王雪峰教授“异病同治”思想在儿童抽动症与多动症治疗中的应用探析

沈红岩，王雪峰

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

异病同治，指不同疾病如证候或病机相同，即可采用相同的方法治疗。多发性抽动症与多动症是学龄儿童常见的神经心理疾病，两者颇有相通之处。首先，多发性抽动症病位主要在肝、脾，常涉及心、肾；儿童多动综合征病位主要在心、肝、脾、肾，以心为主导。可见，二者的病因病机均与肝有关。其次，从病名便可看出二者均以“动”为主要临床表现，多动症是抽动症最常见的共患病[1]，抽动症合并多动症的发病率约为25%～70%。基于此，王雪峰教授潜心研究，以相同药物应用于儿童多发性抽动症和多动综合征属于肝风内动夹痰证者，症见易怒，抽动或好动，病久不愈等，实现了“异病同治”，临床应用多年证实疗效确切，同时验证中医“辨证论治”之理论。笔者有幸跟师学习得其悉心指导，现将导师对该病的诊疗思维整理介绍如下。

1 异病同治的理论基础

“异病同治”主要指不同疾病，病因和/或病机相同，治法相同，即所谓“证同治亦同”。异病同治，源于《内经》“同病异治”理论，广泛应用于《伤寒杂病论》。

《素问·五常政大论》说：“岐伯曰：西北之气散而寒之，东南之气收而温之。所谓同病异治也。故曰：气寒气凉，治以寒凉，行水渍之；气温气热，治以温热，强其内守。必同其气，可使平也，假者反之。”指出虽然皆因外寒起病，但由于天气、 地域不同，治法亦不同，此即“同病异治”思想的起源。《伤寒论》中关于“异病同治”的论述主要体现为同一方剂用治多种疾病，在《金匮要略》中体现的更加充分。《金匮要略》是张仲景《伤寒杂病论》一书论述杂病的部分，深刻体现了张仲景对异病同治的灵活运用[2]，因此有学者提出“异病同治”导源于《伤寒杂病论》[3]。最早明确提出“异病同治”的是清代陈士铎，他在《石室秘录》中有云：“同治者，同是一方而同治数病也。”王教授将异病同治思想应用于临床儿童抽动症与多动症的治疗上，即是因为抽动症与多动症在病因病机以及临床表现上的联系，当二者均属于“肝风内动夹痰证”时即可应用相同方剂加减治疗。

2 肝风内动夹痰是两种疾病共同的重要病因病机

2.1 多发性抽动症的中医认识

多发性抽动症(multiple tics，MT)，曾称“抽动秽语综合征”，现称发声与多种运动联合抽动障碍，是一种复杂的慢性神经精神障碍。临床表现复杂多样，常见眨眼、挤眉、咧嘴、耸鼻、仰颈、耸肩，有的出现四肢或躯体的动作，如甩手、踢腿、跺脚、腹部抽动等，患儿常伴有不同程度的行为问题，如强迫障碍、注意力缺陷多动障碍等。本病多在儿童期起病，发病率约为2.4%[4]，近年来，儿童多发性抽动症的发生、进展及复发均有所增加[5]。

中医古籍中没有关于本病病名的直接记载，根据其临床表现，王教授认为其病位主要在肝、脾，与中医之风证、痰证关系密切，属于慢惊风、抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤、肝风证等范筹。

《内经·病机十九条》云：“诸风掉眩，皆属于肝，……诸暴强直，皆属于火。”《古今医统大全》：“脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐。”指明了抽动的症状与肝、脾两脏密切相关。《小儿药证直诀·肝有风甚》中关于本病论述较为详细：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不胜任，故目连劄也。”明确指出“眨眼”系“肝风”所致。清·林佩琴《类证治裁》：“且上升之气，自肝而出，中挟相火，……肝阳化风。”指出肝易生风。《景岳全书·小儿则》曰：“凡惊风之实邪，惟痰火为最，而风火次之。”可见此病与风、痰有关，《幼科发挥》亦有云：“惊后其气不散，郁而生痰，痰生热，热生风，如此而发搐。”

“风为百病之长”“百病皆因痰作祟”“怪病多痰”，生理上，小儿肝常有余，神气怯弱，肝属木，肝内寄相火，为风木之脏，精神紧张、所愿未遂等均可导致肝气郁结，郁而化火，引动肝风而致抽动。表现为以头、面部为主的各种频繁抽动，如眨眼、挤眉、撅嘴咧嘴、伸舌、耸鼻、耸肩、夹背等动作，且多伴有面红目赤，暴躁易怒，咽喉红肿，声音嘶哑，喉中痰鸣，胁下胀满，抽动有力，大便秘结，小便短赤，舌边尖红，舌苔黄腻，脉弦滑的证候特征。又小儿脾常不足，“见肝之病，知肝传脾”，肝气乘脾，则脾虚痰聚，痰随气升，痰郁化热生风，肝风夹痰上扰，则亦出现上述一系列的“动”的症状。肝属风，“风不生善行而数变”，因此，本病表现为“多动”“走窜”的特点，即抽动症状的游走性，不固定性，如时而眨眼，时而挤鼻，时而耸肩，症状变化多样。可见，抽动症的发生与肝脾关系密切，风、痰是致病主要的病理因素。

2.2 从中医肝脾角度认识多动症

儿童多动综合征又称注意力缺陷多动症(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，旧称轻微脑功能障碍综合征，是儿童时期一种较为常见的行为异常性疾病。以注意力不集中、活动过多、冲动任性、自控能力差为特征,可伴有认知障碍和学习困难，智力正常或基本正常。可影响患儿生活、学习、社交、亲情关系。国际上较为公认的的患病率为3%～9%[6]。

儿童多动症在古代文献中没有直接对应的病名，但可见相关描述。如《灵枢行针》记载：“重阳之人，其神易动，其气易往也……言语善疾，举足善高。”在《素问·宣明五气篇》中有云：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”可见多动症与心、肝的、脾、肾关系密切，其特点是：心气虚，则情绪多变、注意力不集中；肾精不足则髓海失充智力低下；肝阳上亢则多动、冲动，易激惹；脾虚则兴趣多变、言语冒失、健忘。

“阴主静，阳主动”“阴平阳秘，精神乃治”。可见多动症的发生与五脏阴阳失调有关。王教授认为本病病位在心、肝、脾，以心为主导，与肝关系密切，肝阳上亢，动风夹痰上扰可引发多动症。根据临床表现可归属于中医“脏躁”“失聪”“健忘”等病证。肝为刚脏，体阴而用阳，属木，主风，性动，主疏泄、主筋，藏魂，其志怒，其气急，主谋虑运动，为罢极之本。肝血充足，肝气舒畅条达，方能使魂魄内守，神思安静。反之如肝经郁热，肝阳上亢，肝易动风，则出现性情暴躁，冲动易怒，多动任性，吵闹不休，注意力不集中等多动症的表现。脾属土，为至阴之脏，其性静，主藏意，在志为思，是思维活动的物质基础。脾常不足，饮食不节或疾病所伤，可致脾失濡养而静谧不足，则表现为多动少静，兴趣多变，情绪不稳定，言语冒失，心思不定，做事有头无尾，不能自制等。脾虚肝旺乘之，加之脾虚易生痰，热蕴痰结，肝风内动夹痰上扰，扰动心神亦会引起心神不宁、急躁易怒、多动、健忘、不寐、难以静坐、唇红口臭、胸闷纳呆等症状。

2.3 肝风内动夹痰证的提出

目前，现代医学对儿童多发性抽动症与注意力缺陷多动障碍的病因及发病机制尚不明确，大部分学者认为二者的致病因素不是单一的，而是多源性的，是生物-心理-社会多因素共同作用的结果，且二者病机相似[7]。

王教授认为两种疾病的发生主要责之于肝风内动。由于饮食、环境、教育水平的提高，手机、电脑等电子产品的普及等一系列因素的影响，孩子压力大，经常处于紧张、兴奋状态，日久则肝阳上亢；再者由于平日过度娇惯，孩子抗挫折能力差，稍有不满即急躁易怒，“怒伤肝”。正如《儒门事亲卷一·过爱小儿反害小儿说》中云：“富家之子，得纵其欲，稍不如意则怒多，怒多则肝病多矣。”指出若溺爱过度，小儿情志不遂则易出现肝郁气滞，肝阳上亢，肝风内动等证。“饮食自倍，肠胃乃伤”，小儿脾常不足，若平素挑食，姿食肥甘厚味，则脾为其所伤，脾虚肝乘，亦可出现肝阳上亢，动风夹痰之证，从而出现临床的多发性抽动症和/或多动症的表现。有学者[8]通过运用证候要素理论与信息挖掘技术对古代文献、现代文献进行研究、总结发现，古代医家及现代学者均认为多发性抽动症主要与风、痰、火、阴虚、气滞、气虚、瘀、血虚等证候要素有关，认为本病的病机主要为风痰扰动。

王教授指出，不论是抽动症，还是多动症，均表现为“动”，而“风胜则动”，因此均与“风邪”有关；且两种疾病都有复杂多变的特点，属于“怪病”，而“怪病多痰”因此又均与“痰邪”有关。风痰上扰清窍可见眨眼、挤眉、搐鼻、撅嘴等症；痹阻咽喉则有干咯、“吭吭”“嗯嗯”等怪声不已；流窜经络则肢体抽搐耸动不宁[9]。“肝主风”“脾虚生痰”故此王教授认为两种疾病均以肝风内动夹痰证为主。根据全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《中西医结合儿科学》[4]中关于抽动症和多动症的描述，并结合王教授临证所见拟定肝风内动挟痰证：面红目赤，烦躁易怒，挤眉眨眼，撅嘴喊叫，摇头耸肩，秽语，喉中痰鸣，胁下胀满，发作频繁，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

3 异病同治，治之以“平肝熄风、健脾化痰”

王雪峰教授认为抽动症和多动症患儿大部分属于肝风内动夹痰证，在临床诊治时多从肝脾论治，以平肝熄风、健脾化痰为治则，自拟熄风止动方应用于临床治疗肝风内动夹痰证，每每取得较好疗效。自拟熄风止动方的方药组成主要有：钩藤、石菖蒲、远志、珍珠母、白芍、茯苓、白术、麦冬、玄参、甘草、煅龙骨、煅牡蛎等。钩藤熄风止痉、清热平肝；石菖蒲开窍豁痰，化湿和中；远志宁心安神，祛痰开窍，消散痈肿；珍珠母平肝潜阳，清肝明目；白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，主治肝脾不和之胸胁脘腹疼痛或四肢挛急疼痛；茯苓具有健脾和中、宁心安神之功效；白术健脾益气；麦冬滋阴润肺，益胃生津，清心除烦；玄参滋阴柔肝；甘草补脾益气，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药；煅龙骨、煅牡蛎，镇心安神，平肝潜阳。诸药合用共奏平肝熄风、健脾化痰之功效。

肝畅脾健，则风止痰化，抽动和多动的症状亦会随之解除。王教授在中医基础理论指导下，结合两种疾病在病因病机上的较多相同之处——皆为“阳动有余、阴静不足” ，通过“病证结合”“辨证论治”，总结出了应用自拟熄风止动方治疗抽动症和/或多动症同属肝风内动夹痰证，实现了此两种疾病的“异病同治”。另外，既为“异病”则必有不同的疾病特点，临床上，王教授针对不同患儿，对方药会做出相应的调整，取得令人满意的疗效。此乃王教授对中医异病同治思想的临床发挥，同时也体现了中医“治病必求于本”。

4 病案举例

病案1:患儿李某某，男，4岁，于2014年6月以“频繁眨眼、挤眉毛1个月”为主诉来诊，症见频繁眨眼、挤眉毛，偶有吸鼻、耸肩，伴急躁易怒，睡眠不实，食欲不振，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。脑电地形图检查：偶发棘慢波。诊断：多发性抽动症，肝风内动夹痰证。方药在熄风止动方基础上化裁，钩藤15 g，珍珠母30 g，茯苓15 g，白术10 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，合欢皮10 g，麦冬10 g，玄参10 g，甘草10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，菊花15 g，酸枣仁15 g，每日1剂，7剂水煎服。7天后患儿频繁眨眼好转，偶有吸鼻，较初诊时有耐心，能够安静坐在小凳上回答医生问话，母诉脾气明显好转，晚间睡眠实，无烦躁不安表现。舌质红，苔白，根部略厚。继服上方7剂，患儿眨眼明显减轻，上午基本正常，仅下午和晚上睡前有几次频繁快速的眨眼，无吸鼻动作，偶有冲动易怒。舌红，苔白，脉弦。按原方加青葙子15 g，服用7剂后患儿频繁眨眼消失，抽动症状基本痊愈，继续减量服用7剂，即1剂药服用一天半，同时注意关爱患儿，对患儿进行心理调摄。患儿未再复诊，电话随访已痊愈。

病案2:患儿高某某，男，5岁，以“多动，不能正常上幼儿园半年”为主诉于2015年10月就诊，证见多动，坐不住，双手不自主小动作或触碰东西，动作略显机械，易冲动，语言冒失，家长责怪后加重，易哭闹，情绪不稳定，睡眠少，睡眠不实，食欲不佳，大便不成形，舌质红赤，苔白略厚腻，脉弦。脑电地形检查结果正常，多动症量表评估显示患儿为多动，诊断为注意力缺陷多动障碍综合征，属肝风内动夹痰证，以熄风止动方加减治疗。钩藤15 g，珍珠母30 g，茯苓15 g，白术10 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，合欢皮10 g，麦冬10 g，玄参10 g，甘草10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，酸枣仁15 g，代赭石30 g，郁金10 g，夜交藤15 g，服用2周后患儿多动症状有所缓解，继续服用两周后，多动症状明显减轻，夜眠安稳，偶有干咳，加蒲公英15 g，金银花15 g，服用两周后症状消失，能自己看感兴趣图画书，情绪较之前稳定，减量服用该药2周后患儿基本痊愈。嘱家长注重引导患儿，父母多陪伴，避免过度溺爱，同时关注患儿心理，多与其沟通，多与小朋友交流。3个月后随访，患儿已上幼儿园，状态一直很好。

按语：上述两个病案虽分别为抽动症和多动症，但均属肝风内动夹痰证，故治之以平肝熄风、健脾化痰之法，方药以熄风止动方为基础加减。病案1患儿加上菊花疏散风热、清热解毒、平肝明目；青葙子清泄肝火，明目退翳，有效解除患儿的抽动症状。病案2患儿加用代赭石以平肝潜阳，重镇降逆，凉血止血，改善患儿肝阳上亢症状；郁金、夜交藤用以清肝火、祛风安神助眠；蒲公英、金银花，用以清热利咽喉。抽动症与多动症病因比较复杂，需特别注意精神调摄以及心理关爱，因此，轻松和谐的氛围可以使疾病的治疗事半功倍。

5 结语

在抽动症和多动症的治疗上，西药的一些依赖、停药后大爆发等弊端令众多患儿家长特别担忧。如氟哌啶醇，该药为多巴胺D2受体阻滞剂，可很好控制患儿抽动，但依赖性较强，停药复发率高，同时该药副作用较大，可引起较多不良反应，如急性肌张力不全、静坐不安等[10]。而中医药治疗抽动症和多动症疗效明确，且副作用小，不会产生依赖。王教授灵活运用中医的辨证论治及异病同治理论，在多发性抽动症和多动症的临床实践中，从两种疾病的共性特点入手，取得较好的临床疗效，希望为各位医者治疗抽动症和多动症提供一条新思路。王教授从医40余载，继承并发扬国家级名老中医关娴清主任的学术思想，在儿科疾病的诊疗方面经验丰富，擅长运用中医药疗法治疗儿科各种常见病、疑难病，在针灸推拿方面亦有较高造诣。本文只将导师“异病同治”思想的一小部分予以介绍，望能够抛砖引玉，对广大学者有一定启发，从而更进一步促进儿科的发展以及儿童的健康。