试论唐宗海对汗血的论治

周琦，李柳骥，严季澜

(北京中医药大学，北京 100029)

唐宗海，四川彭县三邑乡人，生于1846年，卒于1897年，享年51岁。清代著名的中医学家，年幼时其父骤患吐血，经多方名医医治无效而亡，这成为唐宗海学习医学的原因。成年后由《内经》和仲景之书入手，集中研究了以吐血为主的一大类出血性疾病，终得血证治疗之精要。《血证论》为其代表作，此书申古人所欲言，补前贤所未备，对血证创见颇多，使血证论治的理论得到了充实，尤其是他提出的治血四法，即“止血、消瘀、宁血、补虚”，内涵极其丰富，被后世医家遵奉为“通治血证的大纲”。

汗血，证名。出自《诸病源候论·血病诸候》之汗血候曰：“肝藏血，心之液为汗，言肝心俱伤于邪，故血从肤腠而出也”[1]。又名红汗、肌衄。指汗出色淡红如血。多由火热炽盛，迫血外溢所致[2]。《杂病源流犀烛·诸汗源流》：“有血汗者，汗出污衣，甚如苏木水湔染，即《内经》之衊症，则由胆经受热，血遂妄行，又与手少阴气并，故成此症”[3]。《惠直堂经验方》卷四：“血汗，汗出红色也，血自毛孔中出，即肌衄，又名脉溢，乃虚弱极有火之症也”[4]。

下面试将唐氏对汗血的论述予以总结。

1 汗与血的关系

唐宗海认为汗的成分即是水，而水属于气分。在《血证论》“阴阳水火气血论”一篇中详解“水可以化气”，他认为“人身之气，生于脐下丹田气海之中，脐下者为肾与膀胱，水所归之地也。此水不自化为气，赖鼻间吸入天阳，从肺管引心火下入于脐下，蒸其水，使化为气”[5]。气着于物，复还为水，因此水与气可以互化，是同一物质的不同存在形式，所以汗也是来自气分的，“气为水之所化，水即气也，汗即水也，气脱外泄，故汗出也。知此，则知汗出气分，不出血分。”

唐宗海对汗的产生及其所属成分进行阐释，最终得出的结论是汗属气分，不属血分，从这种从属关系上讲，似乎并不会产生汗血的症状。为了进一步说明血为何从汗孔而出，唐宗海对汗与血的关系进行了分析。他认为：“汗虽出于气分，而未尝不与血分相关，故血分有热亦能蒸动气分之水，而为盗汗。”又说：“盖气血阴阳，原互根互宅，阴分之血盛，则阳分之水自然充达，阳分之水阴足以布濩灌濡，则阴分之血愈为和泽，而无阳乘阴之病矣”[5]。在唐宗海看来，气血阴阳之间存在着互根互用又互为消长的关系。他认为血属阴，汗即水，水属阳，阴血阳水充足和泽，二者就会维持一种动态的平衡，生理活动得以正常进行。一旦阴分之血与阳分之水的这种动态平衡关系被打破，就会发生“阳乘阴”的病理性表现。通过唐宗海所举例子两则，可见血与水(汗)间确实存在同时消长的关系。如“阳分之水阴不足，则益伤血之阴，故伤寒汗出过多则虚烦不寐，以其兼伤血分之阴，心主血分，血分之阴伤则心气为之不宁矣”，又如“伤寒，即当从汗而解，今不得汗，乃从鼻衄而愈，其衄名为红汗”[5]。通过两个例子可以看出，唐宗海已经认识到血与汗中有某种物质是相同的，这种物质即是津液。汗由津液所化，津液又是血液的重要组成部分，津血同源，血汗亦同源。

2 汗血的病机

2.1 汗血的基本病机

唐宗海是这样定义汗血的：“古谓阳乘阴则吐衄，知阳乘阴而内逆者发为吐衄，则知阳乘阴而外泄者，发为皮肤血汗矣”[5]。在汗出的机制中，唐宗海反复强调阴阳失于平衡即“阳乘阴”就会导致病理性汗出。“阳”指阳气，“阴”即阴精，“乘”为加之意。《黄帝内经太素·阴阳杂说》说：“加，胜之也。”故“阳加于阴”之“加”，意味着阳气的过盛、凌恃，对阴液的蒸化功能的亢盛。阳气亢盛在临床一般常表现为两种类型，一为阳气本身偏亢(实热)，多由外感引起，一为阴虚不能制阳、而阳气偏亢(虚热)，多由内伤所致。唐宗海在“伤寒鼻衄”一例中讲：“阴分之邪宜挟阳分之水发而外出，今即不能外出，乃乘阴分之血从鼻衄出，名为红汗，是为阳邪干阴之一验”[5]。通过说明伤寒鼻衄发生的原理是和邪气所在的部位及邪气的出路相关，继而推断出：“古谓阳乘阴则吐衄，知阳乘阴而内逆者发为吐衄，则知阳乘阴而外泄者发为皮肤血汗矣”[5]。自此，血汗的病机已显而易见，与汗出的机制同为“阳乘阴”。只不过病邪通过阳分之水而外出的途径未能实现，便借与汗同源之血而外出，邪气外出必经汗孔，即发为汗血。

2.2 汗血与五脏的关系

依据唐宗海的理论，汗血症状的出现必须要满足“阳热盛”和“阳热加于阴血”两个条件。心主血，肝藏血，肺主皮毛，脾主肌肉，汗血的发生又与心、肝、肺、脾、胃关系密切。在《血证论·汗血》一篇中，唐氏总结汗血的几种情况为心肺火盛，肝火亢及胃火甚。

3 汗血的治疗

3.1 辨证论治

唐氏从汗血的基本病机与病位、病性入手，依据病情的急重程度，分列治标与治本的方法，重在去除出血之因，即从血汗之病机入手，而不是单纯的见血止血。唐宗海说：“血者，心之液也，皮毛者肺之合也，治法宜清心火，火清则阳不乘阴，兼治肺金，肺调则皮毛不泄，凉血地黄汤加桑白皮、地骨皮、蝉蜕、百合、蒲黄治之。”“血者肝之所司，肝火亢烈，逼血妄行，宜当归龙荟丸从内以攻治之。”“胃火亢甚，亦能汗血，以胃主肌肉，热蒸肌肉，故令汗血，宜竹叶石膏汤加蒲黄、蝉蜕、丹皮治之，犀角地黄汤亦治之”[5]。竹叶石膏汤方取竹叶、石膏、麦冬以清热，人参、甘草、粳米以生津。妙在半夏之降逆，俾热气随之而伏；妙在生姜之升散，俾津液随之而布，此二药在口渴者，本属忌药，而在此方中则能止渴，非二药之功，乃善用二药之功也[6]。从治法来讲，唐氏多用凉药以除致病之因——火。从脏腑来看，心火与肝火的亢烈是致病的主因，胃火炽盛也可引起本病。心之液为汗，心主血，主血的运行；肝主疏泻，疏泻全身气机，促进血液的运行输布。一旦心、肝之火亢烈，这种推动作用就会加强，致血溢脉外而出现汗血的症状。

3.2 治水以治血

唐宗海论治血汗除去除致病之因，亦从水与血的关系立论，通过治水以治血。治血不离治水是唐宗海治疗血汗的一大特色。唐氏认为：“汗者阳分之水，血者阴分之液，阴与阳原无间隔，血与水本不相离”，并举例佐证：“汗出过多则伤血，下后亡津液则伤血，热结膀胱则下血”[5]。这是气分之水病影响阴分之血的证据。另一方面，阴分之血病又可波及阳分之水。比如吐血、咳血必兼痰饮，血虚口渴是津液不生，失血家往往水肿都是阴阳水血本为一家的验证。《血证论》中血病治水，实为治气。《血证论·阴阳水火气血论》中提到：“气生于水，亦能化水；水化于气，亦能病气。气之所至，水亦无不至焉”[5]。正如上文中所提到的，竹叶石膏汤中半夏和生姜一升一降，恢复正常气机的同时，水液随之布散，既是治气，又是治水，是调整了人体内的水环境。

3.3 血箭的治疗

血箭与汗血同为汗孔出血的疾患，但血箭因其出血似箭之射出，故名血箭。其出血程度较汗血势猛，可看做是汗血的重症。血箭病机与汗血亦相同，均由心肺火盛导致。因此，在《血证论》中其治疗方法即“清心火，以除血出之源，凉血地黄汤加蒲黄。又宜泻肺火，以敛皮毛之气，使毛孔不渗泄，则血自止，泻白散加生地黄、蝉蜕、百合、五倍子、黄芩、蒲黄、杏仁、白及”[5]。又有针对血箭的外治法：以水调桃花散敷血孔，或用京墨磨醋搽，或用石灰散、花蕊石散干糁。

最后还须指出的是，这里的汗血与临床上紫斑一病不同。汗血(包括血箭)是指血液从汗孔而出，而紫斑(又称紫癜)是指血络受伤，血溢于肌肤之间，皮肤出现点状或片状青紫斑块，压之不退色的病症，未有血液从毛孔渗出。二者的临床表现有所区别。