浅析《温病条辨》凭脉辨证化裁四经方

2019-01-05张红梅郑日新陈雪功黄辉吴凡张永跟甘小双

中医药信息 2019年6期

张红梅,郑日新,陈雪功,黄辉,吴凡,张永跟,甘小双

(1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031)

《温病条辨》是清代温病学家吴鞠通匠心之作，《温病条辨·自序》[1]记载：“进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有得”“因有志采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精微，间附己意，以及考验，合成一书，名曰《温病条辨》，然未敢轻易落笔”“又历六年，至于戊午”，此书才正式面世。通读是书,载条文265条，其中脉诊信息条文85条，脉象包括浮、沉、迟、数、弦、紧、脉左小右大、脉右长左沉等30余种，文中藉脉审辨病证,指导治疗用药，推测病势，比比皆是。《褚氏遗书·辨书》评价此书“博涉知病，多诊识脉，屡用达药”，《温病条辨》共载方202首，60余首主要是凭脉用方，不仅如此，书中尚有多处条文据脉辨证化裁方药，均体现吴氏临床诊治经验之精华，现将白虎汤、承气汤、正气散和复脉汤等据脉化裁梳理如下，敬请同道斧正。

1 凭脉辨热化裁白虎汤

白虎汤出自《伤寒论》，由石膏、知母、甘草和粳米四味药物所组成，既有辛寒清热，又有固本扶正之功。吴鞠通在《温病条辨》中对白虎汤及其化裁的论述有9处之多，后人认为吴鞠通将白虎汤证的主证归纳为“四大症”[2]，即身大热、口大渴、汗大出和脉洪大，并提出了白虎汤的禁忌证，然而吴氏据脉、证变化加减活用白虎汤，治疗各种热症更是功若桴鼓。如上焦篇7条:“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”太阴温病“脉浮洪”，证明邪在肺经气分，兼有舌黄、渴甚、大汗等症，可见此证是阳明气分大热，“辛凉平剂焉能胜任，非虎啸风生，金飙退热，而又能保津液不可”。上焦篇8条:“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参”“脉浮大而芤”是阴液突然丢失，阴不敛阳之象，补阴已鞭长莫及，只有在以白虎退邪热的基础上加人参固正阳,方能维系阴阳。而“脉若散大”，则是化源欲绝之征兆，则情势更危急，病人随时可能死亡，故快速用大量人参固摄元气，防治阴阳离绝。

上焦篇22条:“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。”暑温恶寒发热形似伤寒，“右脉洪大而数”，是上焦气分热盛表现；伤寒感邪是从下而上，左手脉主下焦血分，“左脉反小于右”可见非伤寒之证。且具有“大热、大汗、大渴和脉洪大”，故白虎汤主之。“脉芤甚”有津液大伤之象，以人参补气敛汗摄津。上焦篇26条:“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之；脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之；身重者，湿也，白虎加苍术汤主之；汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。”本条是暑温上焦证，无论是否误用汗法，只要见大汗不止、烦渴而喘、脉洪大有力者，均可用白虎汤；如果“脉洪大而芤”白虎汤加人参益气敛汗；“汗多脉散大”有津气欲脱之象，以生脉散益气生津敛汗。上焦篇40条:“太阴伏暑，脉洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；脉虚大而芤者，仍用人参白虎法。”本条太阴伏暑脉证与暑温类似，其治法亦相同。中焦篇中1条:“……阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”此条为阳明温病,“脉浮洪躁甚”邪热尚在阳明之经，故用白虎汤清阳明经热；若“脉沉数有力，甚则脉体反小而实”则邪热在里兼有腑实阴伤之象,故用大承气汤攻下。上焦篇9条:“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也，汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。”此为吴鞠通提出白虎汤“四禁”，其中有两禁是以脉象为依据，“脉浮弦而细”是指邪在肌表、少阳时，不可用白虎汤；“脉沉者”即为里虚者、阳明腑实不可用白虎汤[3]。可见，白虎汤即可用于上焦温病也可用于中焦温病，治疗范围包括风温、春温、暑温、伏暑和温毒等，化裁用药但以据脉辨证最为关键。

2 据脉断实活用承气类方

三承气汤方出于仲景，吴鞠通在《温病条辨》中对其继承的同时，师古而不泥古，化裁制定了8个新的承气汤类方及其加减方，并且灵活变通攻下理论。《温病条辨》中记载临证运用下法多据脉用药，如《温病条辨·中焦篇》第1条温病阳明腑实证，“脉沉数有力，甚则脉体反小而实者”邪实在里，是大承气汤的适应症；热极而厥之证，若见“脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者”也是大承气汤证；小承气汤证多见于肠虚胃实，如中焦篇第9条:“下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”此条为辨谵语的病因，若阳明脉实或滑疾，则阳明内有邪实，用小承气通下；若脉不实，则为邪入心包，当开窍为法；另有中焦篇第3条:“阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之”；若三焦均病则要随证合用承气方，如中焦篇第10条:“脉不浮而燥甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之”。

温病下后，余邪未净，“有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者”须加意防护其阴，即“脉沉而有力者，护胃承气汤微和之”；若下之不通，其五证中有两证凭脉辨证用药：中焦篇第17条:“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。”“右寸实大”为上焦肺热，“左尺牢坚”下焦实热之证，当随证用药。腑实夹湿、夹瘀，当凭脉临证化裁，中焦篇第40条:“阳明暑温，湿气已化，热结独存，口燥咽干，渴欲饮水，面目俱赤，舌燥黄，脉沉实者，小承气汤各等分下之。”；下焦篇第21条，热瘀互结之证“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。”“脉沉实”仍可用下法；下焦篇第30条，若见热入血室“热病经水适至，十余日不解，舌萎饮冷，心烦热，神气忽清忽乱，脉右长左沉，瘀热在里也，加减桃仁承气汤主之。”“脉右长左沉”为热瘀互结，泄热逐瘀。

承气使用禁忌也多以脉象为参，中焦篇第33条:“下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃、增液辈，断不可再与承气也。下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，日浅者亦与增液辈，日深舌微干者，属下焦复脉法也(方见下焦)。勿轻与承气。”中焦篇第16条:“下后二、三日，下证复现，脉下甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气。”可见“沉而无力”“脉静”“脉微数”确是承气汤的禁忌脉。

3 凭脉辨湿加减正气散

藿香正气散方出自《太平惠民和剂局方》，原文记载其治疗范围广泛:“伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿；妇人产前、产后，血气刺痛，小儿疳伤，并宜治之。”以此方开发的中成药，多用于治疗外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所致的感冒以及晕车晕船等，且疗效显著。吴鞠通在《温病条辨》中，根据临床经验随证变法，丝丝入扣将藿香正气散化裁成五个加减方：一加减调升降，二加减宣经络，三加减利湿热，四加减运脾阳，五加减和脾胃[4]。

湿温主要病机为湿热蕴结中焦，脾胃气机升降失常，治疗当以升降中焦脾胃为定法，正气散加减五方均以藿、朴、苓、陈来化湿、行气、健脾，再随证调脾胃、通经络、运脾阳、和脾胃。下面重点介绍凭脉辨湿的2个加减正气散方。中焦篇59条：“湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。”“脉象模糊”标志着湿邪郁阻经络，治疗则在祛中焦湿邪平衡脾胃的同时加上“防己急走经络中湿郁”。61条：“秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。”由“脉右缓”可知湿邪在气分太阴，“草果、楂肉、神曲”运脾阳化湿不至于使太阴湿邪加重。

4 据脉补阴加减复脉汤

复脉汤又名炙甘草汤，首见于《伤寒论·辨太阳病脉证治并治下》第177条：“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”，主治外感寒邪损伤心阳，而出现的心动悸脉结代之证。后世医家对复脉汤多有发挥，叶天士在《临证指南医案》中活用复脉汤治疗临床内科诸证，吴鞠通则根据温病下焦证候化裁为救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤和大定风珠等方。

下焦篇1条自注“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭。……若中无结粪，邪热少而虚热多，其人脉必虚，……故以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不至于死也。”温病后期“脉虚大”为阴虚阳亢之证，急需填补真阴，以复脉汤去参、桂、姜、枣之补阳药，加白芍，复其津液，阴复则阳留，故云加减复脉汤。下焦篇5条:“温病已汗而不得汗，已下而热不退，六、七日以外，脉尚躁盛者，重与复脉汤。”此为温病后期阴液不足，而以汗、下法误治，则热不退阴更伤，所以脉躁盛，可再以加减复脉汤补阴以祛邪。下焦篇6条:“温病误用升散，脉结代，甚则脉两至者，重与复脉，虽有他证，后治之。”误用升散药之后阴液大伤，出现结代脉，严重导致脉迟为两至，当以复脉汤急则治其标。下焦篇9条:“下后大便溏甚，周十二时三、四行，脉仍数者，未可与复脉汤，一甲煎主之；服一二日，大便不溏者，可与一甲复脉汤。”用下法之后，大便溏泄，日行3～4次，恐伤其阴液，但脉仍然很快，不可用复脉汤，恐加重腹泻，当以“牡蛎一味，即能存阴，又涩大便，且清在里之余热，一物而三用之。”下焦篇13条:“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。”下焦证见“脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动”可见热深在里，且阴液大伤，似有动风之兆，当以加减复脉汤加生牡蛎、生鳖甲来交纽阴阳，不至于发作动风。下焦篇14条:“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”热病日久伤阴，累及肾水不足不能济肝，肝体阴不足引动肝风，肝肾之阴不能促补，水火失济即有心中悸动不安甚至心痛，故脉见细促；因此在二甲复脉的基础上加龟板，即可镇肾气又可补任脉通阴维。下焦篇16条:“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦螈，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”此条由“脉气虚弱，舌绛苔少”可见为下焦证后期邪少虚多，“时时欲脱者”有阴阳离绝先兆，因此以大队滋阴之品填补灌注真阴，同时龟板、牡蛎和鳖甲潜阳镇定，使阴阳相互维系不至于离绝。