冠心病合并慢性心衰的中医证候探析

付婧婷，张明雪

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

冠心病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄甚至闭塞，或(和)因冠脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1];根据其临床症状，可归属于“胸痹”“真心痛”等证范畴。心衰是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等[2]。根据其临床症状，中医学将其归属于“水肿病”“心悸病”“喘证”等范畴。冠心病是心衰最常见的病因，冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧，心脏前后负荷增高，心脏代偿能力下降，心室重构，导致心衰。目前，全世界心力衰竭的患者的数量快速增长，现已高达2 250万，且仍以200万每年的速度提升。医学水平的提高使心脏病患者的生存期延长，人口老龄化现象越来越常见，我国心衰总发病率约2%左右，以老年人居多[3]。随着医学的进展及实验研究的深入，对冠心病合并心衰病理机制的进一步了解，中医学从整体观念认识患者的疾病状态，治疗时强调辨证论治，根据证的不同，判断气血阴阳的盈亏，瘀血水饮痰浊等病理产物是否存在，依据正邪的偏颇，采用补正祛邪等治法，进而实现人体的阴平阳秘[4]。中医治疗冠心病合并慢性心力衰竭有其独特的优势和特色，辨证论治是治疗疾病的关键，辨证的正确与否直接影响着患者的症状改善情况、生活质量以及远期预后。

1 病因病机

冠心病合并慢性心衰为本虚标实之证，以心气亏虚为本,瘀血内阻为标。心主血脉，气为血之帅，若心气不充，气虚无力推动血行，则血行迂缓，涩滞不畅，临床上可见胸闷痛、气短、心悸症状；“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极”，脾肾阳虚，运化无权，土不制水，水寒内聚，可见水肿；水气上凌心肺，肺的宣降功能失常，可见喘咳，气促；血脉瘀阻，三焦气化不利，津液布散障碍，膀胱开阖失司，可见小便短少；病程日久，气虚及阴，或过用温阳、利尿之药伤耗津液，可见两颧泛红、口燥咽干、五心烦热之阴虚症状；最终将至本虚标实、虚实夹杂之证，相互交错，迁延不愈。

2 证候类型

2.1 阳虚水泛、瘀血内停

冠心病合并慢性心衰的患者临床表现多为胸闷痛，水肿，小便短少，心悸气促、咳嗽、咯稀白痰、甚则不能平卧，四肢厥冷、怯寒神疲，面色灰白，舌质绛紫或淡暗，苔白或腻，脉沉细涩或结代。《血证论》云：“血不利则为水”“瘀血化水，……，是血病而兼水也”，血液运行不畅可导致津液布散障碍，引起水饮停聚，瘀血、水饮二者为阴邪，易伤阳气，心阳虚与瘀血水饮相互影响，循环往复，以致阳虚水泛瘀血内停。《素问》载:“心者,生之本,神之变也；其华在面，其充在血脉；为阳中之太阳，通于夏气”。阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血得寒则凝，气滞血瘀，故见胸闷痛；《金匮要略》中有“心水者,其身重而少气,……，其人阴肿”的观点。阳不化气，气化失常，不能化水，水湿内聚不行，故见水饮停溢于内而出现水肿；阳虚膀胱气化失司，肾失开阖，故小便短少；水气上凌心肺，肺之宣降功能失常，故见心悸气促、咳嗽、咯稀白痰、甚则不能平卧；阳气亏虚，失于温煦，不能温养，故怯寒神疲、四肢厥冷、面色灰白。

郭维琴[5]认为气虚血瘀、阳虚水泛是冠心病心力衰竭的主要发病机制。董燕平教授[6]认为冠心病合并心力衰竭最早见于心气虚，而后导致心阳虚，气虚阳虚是其始动机制。气虚无力推动血液运行以致血瘀脉涩，阳虚不能温阳化水饮以致水湿内聚。瘀血与水饮反之戕害心气心阳，病情更加严重，最终形成本虚标实之证。《内经》治水三法“开鬼门,洁净腑,去菀陈莝”，《金匮要略》云：“腰以下肿,当利小便”。治法上予温阳利水、活血化瘀之法，方剂可选用加味真武汤进行治疗[7]。

2.2 气阴亏虚、瘀血内停

冠心病合并慢性心衰的患者临床表现多为心胸疼痛、心悸、短气喘促、倦怠懒言、面色少华，活动后加重，颧红汗出、咽干、五心烦热，口干少饮，舌质红,舌边紫黯或有瘀点、瘀斑,苔少或无,脉细数无力或细数结代。《素问》云：“百病生于气也”“年四十而阴气自半也”。胸痹日久，气阴两虚，气虚则血行不畅，阴虚则脉络涩滞，临床可见心胸疼痛、短气喘促；心脉失于濡养，可见心悸；气虚不能固摄津液，营卫不和，则见汗出；“若心气虚衰，可见喘息持续不已”，气虚故见倦怠懒言、面色少华，虚不耐劳，故遇劳则甚；阴虚则颧红咽干、五心烦热；津液输布障碍，不能正常上承于舌面，故见口干少饮。

张琪教授[8]认为，冠心病引起的稳定期心衰其基本病机为气阴亏虚、瘀水互结。李介鸣教授[9]则认为，冠心病合并心力衰竭为心脏长时间受累，心气、阴血亏损，久虚不复，终致气阴两虚、心血瘀阻。治法上予益气养阴、活血化瘀之法，方剂可选用生脉散合丹参饮加减进行治疗[10]。

2.3 阴阳两虚、水瘀内停

冠心病合并慢性心衰的患者临床表现多为胸闷痛，心悸汗出、动辄气短，心烦不寐，耳鸣，腰膝酸软，尿少肢肿，舌淡紫黯或有瘀斑,苔少或花剥,脉沉细无力或结代。由于阴阳二者之间“阴阳互根，阳生阴长，阳杀阴藏”关系的存在，在冠心病合并慢性心衰的终末期阶段，又常常阴虚阳虚并见，瘀血水停等病理产物并存。随着患病时间的延长，气血运行不畅，内生瘀血，痹阻于心，临床可见胸闷且痛；津液不能充润营养脏腑，可致心肾阴虚。心阴亏虚，可见心悸汗出，气短、动则益甚，心烦不寐；肾开窍于耳，腰为肾之府，肾阴虚，耳窍失荣，腰府失养，故见耳鸣、腰膝酸软；阴损及阳，阳气虚衰，阳不化气，水湿不行，故见尿少肢肿。

有学者[11]认为“阴阳两虚，心脉瘀滞”是冠心病所致心力衰竭的基础病机，气虚血滞导致体内水液潴留，气血阴阳亏虚、瘀血水饮为实，虚实标本之间因果错杂，相互转化。治法予益阴通阳、化瘀利水之法。方剂可选用生脉散和真武汤加减进行治疗[12]。

2.4 痰浊壅滞(兼证)

患者临床表现多见胸闷如窒而痛，气短喘促，肢体沉重，周身困重，形体肥胖、痰多，舌胖大苔浊腻，脉滑。隋代巢元方在《诸病源候论》中提出：“诸痰者,……血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也。”脾虚木乘,肝气郁滞，痰湿生于内,其性浑浊不清，重浊黏滞,缠绵难愈，损伤阳气。《金匮要略心典》云：“胸中、心阳……痹阻之处,必有痰浊其间”。痰浊盘踞于胸中，阻滞气机，故心胸窒闷而痛；气机闭阻，不能畅达，临床可见气短，甚则喘促；脾主肌肉四肢，痰浊困脾，故肢体困重，周身沉重；胖人多痰浊，瘦人多内火，故临床可见形体肥胖、痰多。治法上兼予健脾祛湿，化痰通络之法。

3 小结

近年来冠心病合并慢性心衰患病率逐年增加，发病人群庞大，死亡率和再住院率居高不下。慢性心力衰竭患者以老年人居多，且农村居民比例大幅增加[13]。冠心病合并慢性心衰以气虚血瘀贯穿始终，治疗上多采用益气活血之法。气血互生，阴阳互根，津血同源，相互为病，其病情不断发展变化。中医药从整体上对其治疗有一定的疗效和优势，但现阶段对冠心病合并慢性心衰的病因病机、治法进行分析报道的文献较少，诊断标准、疗效评价标准不统一，中医相关临床疗效评价研究也较少，还需要相关领域学者进一步分析和探索，在临床上开展更多设计严谨、报道详实、多中心、大样本、以终点事件为评价的随机对照试验，以指导临床实践。