刘丽教授改善盆腔环境治疗炎性不孕经验

刘雪平，刘丽

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

刘丽教授系国家重点专科专病输卵管炎性不孕负责人，龙江学者，从事中医妇科临床工作三十余年，对慢性盆腔炎和输卵管炎性不孕的临床治疗经验丰富。笔者有幸跟师学习，发现刘丽教授通过治疗慢性盆腔炎改善盆腔环境促进输卵管炎症的改善，从根本上解决引起输卵管阻塞性不孕的关键问题，其方法独特，值得临床医生借鉴，现将经验介绍如下。

1 对本病的认识

慢性盆腔炎是妇女常见疾病，主要为急性盆腔炎未及时或完全治愈而形成的子宫体炎和附件炎及盆腔结缔组织炎等。慢性盆腔炎的特点为病程长、病情缠绵、复发率高，如治疗不及时或不彻底可导致炎症反复发作[1]。盆腔感染诱发上行感染致输卵管炎，导致输卵管黏连、积水、僵硬等致其阻塞失畅，难以成孕。中医学认为慢性盆腔炎与冲任二脉有密切关系，因冲任二脉皆起于胞内，冲脉夹脐上行，任脉循腹里上关元，而盆腔的部位适当冲任二脉所过之处，且慢性盆腔炎的主要症状有腹痛、腹胀、腰酸、白带异常等[2]。慢性盆腔炎几乎均与血瘀证有关，下腹疼痛是本病血瘀证存在的主要证据[3]。多数医家认为本病病机与气机不利，气滞则血瘀，导致冲任阻滞有关。元代朱丹溪的《格致余论》云：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，一达于左，一达于右”。其中两歧是西医学所指的输卵管，气血阴阳平衡，冲任调和，两歧摄精成孕；若冲任损伤，胞络胞脉阻滞，则导致输卵管阻塞难以发挥拾卵运卵功能[4]。《内经·素问》云：“女子七岁而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月时以时下，故有子……，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出：“女子不孕之故由伤其冲任也。”说明受孕的条件赖乎于任通冲盛，胞络胞脉通畅。盆腔感染导致输卵管炎极易引起输卵管管腔狭窄及变形扭曲，导致冲任气机失调，胞络胞脉阻滞，造成不孕不育。刘丽教授认为慢性盆腔炎的病机关键在于气血不和，冲任失调，以气滞血瘀多见；气滞血瘀致冲任失调，壅滞胞络胞脉，病理产物堆积，导致输卵管炎性阻塞性不孕[5]。

2 治疗经验

刘丽教授主要采用“行气活血化瘀”之法，中药给予膈下逐瘀汤加减；配合灌肠及微波理疗，有效消除盆腔积液和包块，缓解下腹部疼痛，使白带恢复正常；同时结合针刺疗法，调节机体的免疫功能，改善局部血运，促进炎症的渗出与吸收，改善盆腔环境。

2.1 中药口服

采用清代王清任《医林改错》之膈下逐瘀汤，根据当今临床化裁为膈下逐瘀汤加减方：牡丹皮、赤芍、川芎、枳壳、乌药、香附、延胡索、桃仁、鳖甲和地龙。方中牡丹皮清热凉血、活血祛瘀，善破宿癥;赤芍活血通经、散瘀消癥，二者共为君药。川芎辛香行气，活血祛瘀，《本草正》言：“川芎，其性善散，又走肝经，血中之气药。”功善行血中之气，配枳壳行气活血、散瘀止痛，二者共为臣药。乌药善行气止痛；香附“辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事、故专治气结为病”而“专属开郁散气”为疏肝理气，调经止痛之要药；延胡索于《本草纲目》中记载：“能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下之诸痛。”桃仁，《用药心法》曰：“桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血。”延胡索、桃仁两药配伍以活血化瘀止痛；鳖甲“善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之”起软坚散结消癥之功；地龙行气通络止痛。诸药合用，共奏行气活血、化瘀止痛之效。又因此病临床症状复杂，故常以气滞血瘀型与其他兼证多见[5]。若兼湿热蕴结型，针对此型患者，常用膈下逐瘀汤与清热调血汤(《古今医鉴》):牡丹皮、赤芍、川芎、延胡索、香附、乌药、枳壳、鳖甲、地龙、当归、生地黄、桃仁、红花、黄连和莪术加减，治以清热利湿、行气化瘀止痛。若兼寒湿凝滞型，针对此型病患，常用膈下逐瘀汤与少腹逐瘀汤(《医林改错》)：当归、川芎、赤芍、乌药、香附、小茴香( 炒)、干姜(炒)、延胡索、没药、肉桂、蒲黄和五灵脂加减，治以温经散寒除湿、行气化瘀止痛。若兼肾精亏虚型，针对此型病患，常用膈下逐瘀汤与大补元煎：牡丹皮、赤芍、延胡索、香附、桃仁、熟地黄、山药、山茱萸、生杜仲、续断、桑寄生和枸杞子加减，治以补肾填精、行气化瘀止痛。

2.2 中药保留灌肠与微波理疗

组方：败酱草30 g，红藤20 g，赤芍10 g，当归20 g，川芎10 g，丹参30 g，三棱20 g，莪术20 g，紫花地丁15 g和穿山甲5 g等。若带下量多、黏稠黄赤，有异味者加金银花20 g,连翘10 g,黄柏15 g清热解毒、除湿止带；若腹部冷痛者加附子20 g,小茴香10 g暖宫散寒止痛；若腹部有包块者加皂角刺10 g,夏枯草15 g,浙贝母10 g软坚散结消癥。将上述药物浓煎煮取100 mL，加热后入睡前左侧卧位灌肠，灌肠后稍休息，取平卧位，配合微波治疗30 min，微波输出频率为15 W，照射灯置于下腹部盆腔上方5 cm左右，通过照射部位的微热感调节距离[5]。

2.3 针刺疗法

选穴关元、中极、气海，脾经常用三阴交、血海、阴陵泉，肝经常用太冲，肾经常用太溪，膀胱经常用次髎、肾俞，经外奇穴常用子宫穴，或随症选穴。从经络辨证来看，经络所过，主治所及，任脉为十二经脉之海，又起于胞中，具有调节全身气血的作用；肝、脾、肾三经均过腹部，可健脾化湿、补益肝肾、调理冲任；膀胱经络肾属膀胱，其第一侧线上的腧穴为五脏背俞穴所在，能调节五脏的生理功能，其腰骶部的穴位为盆腔所在，能疏通盆腔的气血，行瘀通络、调经助孕[6]。因此本病的取穴主要以任脉以及肝、脾、肾三经、膀胱经为主。重在行气活血，调理冲任，加快病理产物排出，促进炎症的吸收。选用规格为直径0.25 mm～0.3 mm的针具，针体长度根据患者胖瘦及穴位定夺，有酸麻胀痛感为宜[5]。

2.4 疏通输卵管

月经干净第3～5天，进行输卵管通液术。首先，在治疗前先对患者的宫颈、阴道以及外阴等部位做消毒处理，并用宫颈钳固定宫颈口，在宫颈口置入三通管并注入5 mL生理盐水使导管一端固定于宫颈口。疏通液配置: 0.9%生理盐水50 mL+地塞米松磷酸钠注射液(5 mg：1 mL，河南润弘制药)5 mg+糜蛋白酶(4 000 U/支，上海第一生化药业)4 000 U+硫酸庆大霉素(8万U：2 mL，河南润弘制药)8万U×2支。将混合好的疏通液缓慢的注入患者的子宫腔内，在推注时要密切关注疏通液的注入量及阻力情况，同时注意患者的感受。每月1次，1个月为1个疗程，一般治疗3个疗程，治疗期间严格避孕。

2.5 情志疗法

现代生活节奏紧张，女性压力大，易造成情志不遂，肝郁不舒，不利于受孕。故心理疏导十分重要，嘱患者使其放松心情，积极配合治疗。此外，刘丽教授认为患有器质性病变的不孕症患者，治愈时间比无器质性病变时间要延长2个疗程左右，其中输卵管阻塞的治愈时间则需要更长。因此，要及时跟患者沟通输卵管通畅情况，使患者建立信心，缓解紧张情绪，这是治愈的一大关键因素。

3 病案举隅

3.1 验案1

王某，女，36岁，教师，2018年6月20日初诊。病史：患者下腹部疼痛1年，甚则痛连腰骶，近一周加重。平素倦怠乏力，胸闷纳呆，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。该患者既往月经规律，周期28～30天，经期3～5天，末次月经为6月16日，经前乳胀，带下量多，黄稠，异味重。30岁与一健康男子结婚，孕1流1产0，2011年因胚胎停育行清宫术，婚后近6年未避孕未孕。患者自述2017年12月于我院因盆腔炎住院治疗，2018年6月于本院门诊行妇科彩超：超声显示子宫内膜厚约5.6 mm，于子宫直肠窝处可探及不规则液性暗区最大深径为21 mm。超声提示：盆腔积液。妇检：外阴发育良好；阴道畅，分泌物黏稠有异味；宫颈柱状、光滑；子宫常大、宫体压痛(+)；双侧附件区压痛(+)。2018年4月造影提示：双侧输卵管显影，造影剂腹腔内弥散良好，左右两侧仅见少量造影剂通过，未见明显弥散。余未见明显异常。参考意见：考虑双侧输卵管阻塞。西医诊断：继发性不孕(输卵管炎性不孕)慢性盆腔炎。中医证型：气滞血瘀型兼湿热蕴结。治法：清热除湿、行气化瘀止痛，予膈下逐瘀汤与清热调血汤加减。组方：牡丹皮25 g,赤芍25 g,川芎15 g,枳壳15 g,延胡索15 g,桃仁15 g,乌药15 g,香附20 g,地龙15 g,当归15 g,生地黄20 g,红花5 g,莪术15 g,黄连10 g,海藻20 g,连翘20 g,鳖甲10 g,浙贝母10 g和皂角刺10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。中药灌肠(败酱草30 g,红藤20 g,赤芍10 g,当归20 g,川芎10 g,丹参30 g,三棱20 g,莪术20 g,紫花地丁15 g,穿山甲5 g,金银花20 g,连翘10 g和黄柏15 g等)。经净后第3天开始，每日1次，连续10天。同时灌肠后结合微波理疗。每月10天，1个月为1个疗程，治疗3个疗程。嘱患者调摄生活方式，放松心情，积极配合治疗。

二诊： 2018年7月3日。患者述口服中药后腹痛减轻，白带量减少，异味减轻。继用上方中药口服，经期停药。同时配合针灸治疗，选穴为关元、中极、气海、三阴交、血海、阴陵泉、太冲、太溪、次髎、肾俞和子宫穴等，得气后留针30 min，日1次(经期停针)。每月14天，1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

三诊：2018年7月19日。末次月经：2018年7月14日。患者自述现下腹部疼痛明显减轻，经前乳胀减轻，带下量较前明显减少。患者2018年7月18日于本院行盆腔超声：示盆腔积液：最大深径为10 mm。患者述睡眠欠佳，续服上方加远志15 g,酸枣仁15 g,夜交藤10 g以养心安神。水煎服，每日1剂，早晚2次分服(经期停药)。

四诊：2018年8月17日。末次月经：2018年8月10日。月经干净第3天。2018年8月16日于本院行盆腔超声：示盆腔积液：无。上述联合治疗后，腹痛症状基本消失，带下无异常，腰痛明显缓解，余无明显异常。故行输卵管通液术，注入50 mL，阻力较大。方药予膈下逐瘀汤加减：牡丹皮25 g,赤芍20 g,川芎15 g,枳壳10 g,乌药15 g,香附15 g,延胡索15 g,桃仁10 g,鳖甲10 g和地龙15 g。水煎服，每日1剂，早晚2次分服(经期停药)。

五诊：2018年9月15日。末次月经：2018年9月9日。月经干净第3天。行输卵管通液术，注入70 mL，阻力较前减小。患者自觉烦躁、胸闷，继用前方加柴胡15 g,青皮15 g,香附20 g以疏肝理气解郁。水煎服，每日1剂，早晚2次分服(经期停药)。

六诊：2018年10月15日。末次月经：2018年10月7日。月经干净第4天。行输卵管通液术，注入90 mL，阻力较前明显减小。因患者求子心切，嘱其放松心情，配合治疗。继服前方，水煎服，每日1剂，早晚两次分服(经期停药)。

七诊：2018年11月12日。末次月经2018年11月5日。月经干净第4天。行子宫输卵管通液术提示输卵管通畅。继用前方1周，以巩固治疗。嘱患者1个月之后备孕。

八诊：2019年2月26日，患者复诊，尿妊娠试验阳性。

按语：患者由于不当的宫腔操作，致盆腔感染，多年未愈致慢性盆腔炎，上行感染引起输卵管管腔粘连、瘢痕形成狭窄而导致阻塞性不孕，结合患者经前乳胀，带下色黄量多有异味，中医辨证为气滞血瘀型兼湿热蕴结，予膈下逐瘀汤与清热调血汤加减。中药保留灌肠可使药物通过肠黏膜吸收，促使炎症吸收消散，松解粘连组织。微波治疗是利用超短波热效应和消炎镇痛原理，促进灌肠药物流通和局部血液循环[7]。两种疗法相互配合，共同起到行气活血，消炎止痛的作用。同时患者平素倦怠乏力，免疫力低，针灸疗法能调节机体的免疫功能，改善局部血运，加快组织的修复和再生，对机体内环境有很好的平衡调节作用[8]。选用针刺疗法，促进全身气血通畅，冲任调和，加快盆腔积液的排除和包块的消除。患者四诊时慢性盆腔炎症状明显改善，故中药予膈下逐瘀汤加减，重在行气活血，通畅冲任，并行输卵管通液术，输卵管通液在缓解粘连的同时对患者的子宫生理功能有保护和恢复作用，同时可促进输卵管纤毛运动功能的恢复[9]。此外，刘丽教授强调，慢性盆腔炎具有病程长、易复发等特点，患者长期受到疾病的折磨，使患者在心理和生理上面临着较大的压力，因此，为保证患者早日病情痊愈，强调保持健康的生活方式，注意锻炼身体，保证邪气难以干扰，同时调畅患者的情志，鼓励患者积极治疗疾病。

3.2 验案2

朱某，女，28岁，2018年8月26日初诊。病史：结婚4年，2016年妊娠50余天，行清宫术一次。此后2年未避孕，未孕。平素烦躁易怒，胸闷善太息，小腹刺痛、触之不移，腰骶痛，舌质黯或有瘀斑瘀点，苔白，脉弦涩。该患者既往月经规律，周期25～26天，经期3～4天，末次月经为8月21日，今日已净，经血量少，色黯有块，带下量多。辅助检查：2018年7月超声提示：子宫直肠窝可见20 mm×15 mm的液性暗区。2017年4月行子宫输卵管造影：右侧输卵管伞端不通，左侧上举通而不畅。西医诊断：继发性不孕 (输卵管炎性不孕)，慢性盆腔炎；中医证型：气滞血瘀型。治法：行气活血化瘀，予膈下逐瘀汤加减。组方：牡丹皮25 g,赤芍25 g,川芎15 g,枳壳15 g,延胡索15 g,桃仁15 g,乌药15 g,香附20 g,地龙15 g,鳖甲10 g,浙贝母10 g和皂角刺10g。水煎服，每日1剂，早晚2次分服(经期停药)。中药灌肠予败酱草30 g，红藤20 g，赤芍10 g，当归20 g，川芎10 g，丹参30 g，三棱20 g，莪术20 g，紫花地丁15 g和穿山甲5 g等，经净后第3天开始，日1次，连续10天。灌肠后结合微波理疗，10天为1个疗程，治疗3个疗程。嘱患者调摄生活方式，放松心情，积极配合治疗。

二诊：2018年9月15日，末次月经9月14日，现患者胸闷加重，两胁胀痛，中药予上方加柴胡15 g，瓜蒌10 g，郁金15 g以疏肝解郁止痛。水煎服，每日1剂，早晚2次分服(经期停药)。配合针灸治疗，选穴为关元、中极、气海、三阴交、血海、阴陵泉、太冲、行间、期门、太溪、次髎、肾俞和子宫穴，得气后留针30 min，每日1次，连续2周(经期停针)。患者气滞较重，针刺加行间、期门以行气疏肝解郁。行超声检查示盆腔积液明显减少。嘱咐其月经干净第3～5天行子宫输卵管通液术。患者于月经干净第4天，行子宫输卵管通液术，注入通液60 mL，阻力明显。

三诊：2018年10月16日，末次月经10月9日，月经干净第3天。行子宫输卵管通液术，注入通液90 mL，无明显阻力。

四诊：2018年11月10日，末次月经11月3日，月经干净第4天。经过治疗后，自诉小腹刺痛及腰痛消失，月经血块减少，无明显不适。行子宫输卵管通液术提示双侧输卵管通畅。嘱其继续口服上方7剂后停药，准备受孕。

2018年12月28日，患者告知怀孕。

按语：本例患者证属情志为患，肝气不调，冲任阻滞，辨证为气滞血瘀型。同时2年前不恰当的宫腔操作导致慢性盆腔炎，慢性盆腔炎上行感染致输卵管炎，炎症破坏输卵管黏膜，日久形成瘢痕粘连、积水、扭曲或狭窄变形、闭塞等，使输卵管拾卵、运卵功能减退，造成精卵结合障碍而不孕[10]。《女科经纶》指出：“夫痃癖癥瘕，不外气之所聚，血之所凝，故治法不过破气行血。”故刘丽教授予膈下逐瘀汤行气活血化瘀，使冲任调和，胞络胞脉通畅，下腹刺痛有包块，加鳖甲、浙贝母、皂角刺软坚散结消癥；患者气滞加重，针刺加肝之荥穴行间、募穴期门疏肝理气止痛。再结合患者情况利用联合疗法治疗慢性盆腔炎，改善盆腔环境后配合输卵管通液术，直接作用输卵管使其通畅，帮助患者早日受孕。

4 小结

近年来，输卵管炎性阻塞性不孕逐年增多，成为困扰育龄夫妇的难题。不规范的宫腔操作所造成的盆腔感染以及各种细菌、微生物感染均可导致输卵管扭曲变形以及狭窄等[11]。输卵管炎是造成输卵管阻塞性不孕症的主要病因，盆腔感染又是诱发上行感染导致输卵管炎的常见诱因，且慢性盆腔炎性疾病迁延难愈。故刘丽教授通过积极治疗慢性盆腔炎性疾病，改善盆腔环境，加快促进输卵管炎性阻塞的改善。两种疾病均以气滞血瘀为主证，刘丽老师根据多年经验，将王清任膈下逐瘀汤化裁为加减方，共奏行气活血化瘀之功。慢性盆腔炎性疾病临床辨证较为复杂，与其他兼证相结合，结合兼证进行清热利湿，散寒祛湿，补肾等对症治疗；配合灌肠与微波理疗相结合促进盆腔积液及包块的消除；同时运用针刺疗法，促进全身气血运行，使慢性盆腔炎能够缩短治愈时间，增强治愈疗效，改善盆腔炎症环境，控制炎症的上行感染。盆腔环境改善后，结合中药并配合输卵管通液术直接作用于输卵管病灶，在短时间内促进局部血液供应，松解粘连在一起的纤维组织，促进局部炎症的吸收并消除水肿[12-14]。同时通过注药产生的压力将轻度粘连的输卵管分离并恢复通畅[9]。通液是输卵管通液术治疗的关键环节，必须控制好通液的速度和力度，最大程度上通畅并恢复输卵管的功能，为患者怀孕准备充足的条件。刘丽教授深深了解患者想受孕的焦急心情，故结合自己多年临床经验，潜心研究，致力于解决患者病痛，通过联合疗法加快盆腔环境的改善，再配合中药及输卵管通液术恢复输卵管功能，为患者受孕创造良好的宫腔环境。在临床上应用此联合疗法治疗，收效颇丰，为众多患者解决了因输卵管炎症导致的不孕问题。