张晓甦教授中西结合论治宫腔粘连所致不孕经验

王峥妍，张晓甦，张家瑜，马启慧

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029； 2.南京市中医院 张晓甦南京市名中医工作室，江苏 南京 210001)

宫腔粘连(IUA)指任何因素引起的子宫内膜基底层损伤，从而导致宫腔部分或全部闭塞，临床上可以引起闭经、月经量减少、腹痛、不孕、复发性流产等一系列症状[1]。据报道，超过 90%的 IUA 是由于宫腔操作所导致，且发病率与操作次数呈现正相关[2]，包括剖宫产、刮宫术、肌瘤切除术、因感染导致子宫内膜基底层受损、内膜干细胞及干细胞壁龛受损等[3-4]。子宫内膜修复障碍和低雌激素状态也是导致宫腔黏连的重要因素，继发性生殖器结合亦是影响宫腔黏连的高发因素[5]。其组织病理学表现为稠厚的纤维组织附着于宫腔内, 该处完全缺乏或仅残留少量正常的内膜组织, 而且内膜萎缩、稀薄、腺体缺乏活性, 缺乏有血管的间质,粘连局部处于缺血低氧的微环境[6]。此外，近年来国外学者提出IUA与子宫内膜干细胞损伤和缺失有关，这也为宫腔粘连的研究提供了新的方向。

近年来性观念的愈渐开放，人工流产等宫腔内操作增多，致使IUA和不孕发病率呈逐年增高趋势[7]。中医学认为该病的发生多因宫腔操作伤及胞宫，致使正气虚损，外邪趁机侵入，可由气滞、血瘀、肾虚等致病因素所导致，其中“血瘀”为最主要病因。目前该病的治疗仍以宫腔镜下手术治疗为主，但中医药在术后调理月经、提高术后妊娠率等方面仍有其独特优势[8]。张晓甦是南京中医药大学教授，南京市名中医，从事妇科内分泌及生殖医学工作30余年，经验丰富，中西汇通，对妇科及生殖临床探索出独特的诊治方法。现将张师诊治IUA所致不孕的临床经验作如下介绍，以飨同道。

1 病因病机

中医传统理论中无“宫腔粘连”这一病名，据其临床表现可将其归为“痛经”“不孕”“月经过少”等范畴。张师认为该病病机总属本虚标实，以“湿热瘀结为标、血虚肾亏为本”。早期多为湿热瘀结之征象，如痛经、带下量多色黄、舌红、苔黄腻、脉滑数等，病久则血亏肾虚血瘀。其病因多为现代人喜食肥甘辛辣之品，易使湿热内生，脾土受困，加之摄生不适，起卧不应时，伤及肾阴，卫气源于肾，《灵枢·邪客》云:“地有泉脉,人有卫气。”肾阴损则卫滋无源，固外邪易袭机体致正虚。此先后天互相影响，致使邪毒留滞，病久成瘀，终使经水减少，胞脉受损。《妇人大全良方·月经绪论》云：“冲为血海，任主胞宫，二脉流通，精血渐盈，应时而下”,《傅青主女科》认为：“肾水足则经水多，肾水少则经水少。”笔者认为，该病对妊娠的影响表现为宫腔操作时金刃器械直损胞宫血海，血液运行受阻，停滞化瘀，旧血成瘀结块，阻碍新血化生，新血不生旧血不化，循环往复，经血下行受阻，日久不通成黏连，则血少经痛、妨碍种子。正如古人云：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”

2 思路及方法

目前临床上子宫粘连的治疗目标是重建宫腔的形态， 从而预防黏连的再度发生，促进患者内膜再生并最终使其生育功能得到恢复[9]。人类子宫内膜是一种高度动态的组织，具有在育龄期循环再生的能力[10]，张师认为成功妊娠需要良好的胚胎以及与胚胎发育同步、具有正常容受性的内膜，宫腔黏连的发生就导致内膜容受性遭到破坏，故宫腔粘连的治疗目标是重构宫腔的形态,预防粘连再度发生,促进内膜充分增生及向分泌期转化并最终使其生育功能得到恢复。

2.1 早期祛邪生新，恢复胞宫正常形态为基础

IUA患者早期积极进行相应治疗及生育管理十分重要[11]。初来门诊多以“月经过少”“不孕”为主诉，90%以上IUA患者有过宫腔操作史，因此在门诊追问病史，亦是该病诊疗的关键之一，目前IUA诊断的金标准是宫腔镜的检查。该病主要治疗方法是宫腔镜下宫腔粘连分解术(TCRA)。中医治疗上亦以活血化瘀、清利湿热为大法，促进黏连的分解。张师将湿热瘀结类比西医炎症反应，将湿热之邪侵犯机体，瘀滞于胞宫，碍血新生，日久成瘀结与西医的炎性渗出、炎性浸润、肉芽形成、瘢痕组织形成相对应，总结出独到的治疗理念。张师以经方“桃红四物汤”为基础，自拟消积调经方为基础方用于该病的治疗。药物组成：赤芍12 g，红花 6 g，桃仁6 g，当归10 g，川芎9 g，香附9 g， 鳖甲(先煎)10 g，鸡血藤12 g，川牛膝12 g，生薏苡仁12 g，蒲公英12 g，生黄芪12 g。方中重用赤芍，祛除顽固之血瘀；桃仁、红花、当归同用增强化瘀破血之功；瘀热之邪搏结，气血运行不畅，故予川芎行血中气滞；女子以肝气为用，香附可助调肝气；鳖甲软坚化积，使旧血去新血生；鸡血藤、川牛膝化顽瘀之邪，祛瘀生新；方中应用生薏苡仁健脾清热渗湿，蒲公英清热利湿消肿，因湿热之邪生性黏腻，易困脾胃，故逐之；同时佐黄芪益气扶正，促使湿热之邪外出，推动气血运行。临床上根据病邪性质偏重和正虚程度酌情调整用药，重度黏连患者亦可加用穿山甲、水蛭等破血力达之物。治疗过程中口服配合中药渣外服，内外合用，局部和全身作用，共奏疗效。

有研究表明，活血化瘀方可抑制RECC的上皮-间质转化[12]，改善子宫内膜组织形态，使子宫内膜腺体数目增多，腺腔扩张、弯曲，腺腔、宫腔均有较多分泌物，可提高内膜容受性，提高胚胎着床几率。主要体现在以下两个方面：一是增加局部血液灌注量，改善子宫内膜局部微循环；二是促进子宫内膜分泌功能，使内膜腺体和间质同步化，使内膜组织学形态向有利于胚胎种植方向发展，为妊娠提供形态学基础。

2.2 中期调理月经，愈后防复为治疗关键

导师认为TCRA亦是一次宫腔操作，因此预防术后再粘连，至关重要。目前预防再粘连的方法主要有宫内节育器、宫内球囊、羊膜移植、干细胞移植(尚在试验阶段)及药物(雌激素、血管扩张剂、抗生素等)。TCRA术后第一时间就应该考虑到再黏连的预防以及内膜功能的恢复问题。Johary等[13]进行的Meta 分析结果显示：无论患者宫腔粘连程度，雌激素预防宫腔粘连的复发是明确有效的。2015年中华医学会《宫腔黏连临床诊疗专家共识》推荐，术后应用2～4 mg/d戊酸雌二醇或等效雌激素。

在临床中，张师运用补佳乐(2 mg，每日2次)+地屈孕酮(10 mg，每日2次，月经周期后10天)人工周期治疗以促进内膜复旧，在底方消积调经方基础上配合中药四期治疗。月经期注重行气活血、化瘀清利,加用化瘀清利活血之品如益母草、泽兰叶等，促进陈旧子宫内膜脱落为卵泡发育做准备；经后期，滋补肾阴为主，兼以养血疏肝，调畅气机，促进卵泡和内膜的生长，适当加用女贞子、旱莲草、熟地黄等；经间期为重阴转阳时期，促气血阴阳的运动变化，达到卵泡发育成熟与内膜的充分转化，导师注重理气调经药物的使用如紫石英、柴胡、郁金等；经前期，着重滋补肾阳，肾阳充足，气机调畅，子宫藏泻有度，女子经调，常用药物有淫羊藿、菟丝子等。

2.3 后期结合补肾调周，适时促孕种子为治疗目的

一般情况下，老师认为宫腔粘连分解术后中西结合治疗3～6月为妊娠黄金时期。有文献指出残留子宫内膜状态的好坏表现为经量的多少，月经量的改善情况也提示子宫内膜的修复状态[14]。因而在治疗期间导师认为经量的改善情况为重要的评判指标之一，同时亦认为经行第1天经血是否能顺利排出，是否伴有血块、腹痛，经血颜色等相关指标都是评判标准。此外，尽量避免减少宫腔操作也是非常有必要的，大量研究表明宫腔操作次数、时机都与IUA的发生相关。在备孕前亦须做好相关准备工作。女方在备孕期间应当坚持检测BBT，以初步判断该月经周期是否有高质量的卵泡排出，有条件的患者最好结合测排卵试纸及B超协同检测卵泡的发育，在每个月经周期中，子宫内膜仅存在一段短暂的特殊时期允许胚胎植入，这个时期称之为“种植窗期”[15-16]，指导在此时期同房，最大效能的备孕，同房时期应当慎用活血药物加用补肾阳药，充分调理内膜，使腺体和间质同步发育，为胚胎植入做好准备。导师谓之为“阳光照耀土壤”，同时还加用补阴药物如山药、黄精、山茱萸等以阴中求阳。同时嘱患者备孕期间服用维生素E及叶酸3个月。此外，男方亦须在备孕前做好相关工作，早发现、早治疗。

与此同时此类患者由于求子心切，治疗周期较长往往较为焦虑，心理疏导在调经备孕的治疗过程中也是必不可少。

3 典型验案

陈某，女，37岁，初诊2017年10月14日，因“清宫术后未避孕未孕3年，拟妊娠”至我科门诊就诊。平素月经规律，3～5/28～30天，量中，色暗红，无血块，无腹痛。胎产史：0-0-2-0，避孕方式：未避孕。2007年因“早孕”外院行“人流术”，术后经量渐少，2011年外院行“宫腔镜下粘连电切术”，术后经量未有明显改善。2014年孕50+天，因“胚停”行清宫术，术后经量愈少，曾服用中药调理2年，效欠佳。外院查B超提示内膜菲薄(0.3 cm)，性激素(月经第3天)：FSH:6.45 mIU/mL；LH:5.23 mIU/mL;E2:48.60 pg/mL。男方检查无异常。LMP：2017年10月2日,经量为既往1/3,3日净，仅第2日为卫生巾量，余护垫量。刻下：经周第13天，带下色黄，平素嗜食辛辣之品，二便调，夜寐安，舌暗红，苔黄腻，脉弦。考虑宫腔黏连可能，予收住入院系统治疗。2017年10月17日宫腔镜检查：宫腔呈窄桶状，右侧宫角处可见瘢痕环状粘连带，左侧宫角较深，双侧输卵管开口不可见，宫腔被覆内膜菲薄。遂行宫腔镜下宫腔粘连冷刀切开术，术后放置宫形环预防再粘连。明确诊断为：中医诊断：1)不孕症；2)月经过少(湿热瘀阻)；西医诊断：1)宫腔粘连；2)继发性不孕。术后予补佳乐(2 mg，每日2次)口服并予消积调经方去赤芍加干地龙、泽兰叶、续断各10 g口服配合中药渣制成热奄包小腹外敷。出院后继续在化瘀清利法基础上结合中药周期调理，并予补佳乐+地屈孕酮调周3月。六诊后患者经量较前明显增多，月经第1天行经畅，无明显腹痛腰酸。3个月后宫腔镜下取出节育环，查看宫腔形态完好，被覆内膜正常。嘱患者监测BBT，服用维生素E及叶酸片，做好孕前准备，继续补肾调周法治疗3个月，治疗期间可见双相BBT。十四诊予B超测排，提示Rof：16 mm×18 mm，予消积调经方去鳖甲、蒲公英、生薏苡仁加鹿角霜10 g，紫石英12 g，郁金9 g，5剂促进卵泡生长和排出，十五诊上方去桃仁、红花、鸡血藤、紫石英加淫羊藿、菟丝子、熟地黄各10 g，山药15 g，7剂温煦“土壤”帮助胚胎的种植与发育。门诊治疗6个月后查尿TT(+)。考虑患者高龄且既往有不良妊娠史，目前予中药保胎中，查B超可见卵黄囊及原始心管搏动。

按语：该患者以不孕为诉求就诊，既往有2次宫腔操作病史，根据其病史及症状表现，考虑其宫腔黏连可能性较大，宫腔镜检查确诊后，予手术分解黏连。考虑此次宫腔操作金刃器械再次伤及胞宫，加之病程日久，肾精肾气自虚，外邪易侵，加之平素嗜食辛辣，易滋生湿热之邪，结合带下色黄及舌苔脉象，考虑湿热之邪较重，兼有肾虚。故术后以活血祛瘀清利为主，兼顾补肾，予消积调经方加减。原方去赤芍加用地龙增强了活血通络之功，泽兰叶祛瘀消肿，续断补肾兼有祛瘀之功效。治疗3个月后再次宫腔镜检查发现内膜情况尚可，此时治疗重点应当在补肾调周，指导怀孕，故在治疗时适当减轻清利祛瘀之功，促进卵泡与内膜发育同步，在“种植窗期”加大温补肾阳之功效，药用如菟丝子、淫羊藿、鹿角霜等让土壤温煦，更有利于受精卵种植。

4 结语

近年来我国育龄期女性宫腔操作次数逐年增加, 使得宫腔粘连的发生率随之上涨,二胎政策的开放，民众生育热情高涨，使得该病成为妇科生殖领域的热点和难点。张师在临床实践中总结经验，运用化瘀清利补肾法内外合疗，中西医结合并联合生育管理、心理疏导等治疗，在临床运用中取得了较好的疗效,为宫腔粘连的治疗提供了一种新的临床思路与方法。