人参汤治疗心肾阳虚型不稳定性心绞痛患者的临床研究

朱德建，陈伟，王奇，孙霞，陈浩

(1.南京市溧水区中医院，江苏 南京 211200；2.南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡 214071)

冠心病(CHD)具有高发病率、致残率、病死率，严重威胁人类的健康。流行病学研究表明，本病好发于40岁以上的人群，男性发病率高于女性，但女性病死率高于男性。2010年世界卫生组织报告[1]，全球心血管疾病死亡人数约为1 700万，占总死亡人数的30%，为首位死亡原因。2011年中国心血管病报告[2]表明，中国人群的心血管疾病患病率仍在增长，我国罹患心血管疾病者达2亿之多，每年死于心血管疾病患者高达350万。这些都充分表明了防治心血管疾病的重要性。1961年麻省弗明汉心脏研究中心在美国内科年鉴杂志发表了一篇关于评价多个因素与冠心病发病危险的前瞻性研究的文章，首次提出了冠心病“危险因素”的名词和定义。近些年来心血管疾病危险因素越来越受到重视，主要分为两大类，一类为可以干预的危险因素，主要为高血压、高脂血症、代谢综合征、吸烟、超重或肥胖，另外一类为不可逆因素，主要为年龄、性别及心血管疾病家族史。后一类作为固定危险因素，所以主要研究焦点为第一类危险因素，预防和干预这些危险因素是防治心血管疾病的有效途径。CHD的5型分类曾被广泛接受，现为更好的诊治，可分为急性冠脉综合征(ACS)和慢性缺血综合征两型。不稳定性心绞痛(UA)作为ACS一种亚型，是一种介于慢性稳定性心绞痛和心肌梗死(AMI)的状态。冠心病属中医学“胸痹”范畴，胸痹有虚实之分，人参汤补中助阳以治胸痹，偏虚者尤为适用。本研究通过对人参汤对心肾阳虚型UA患者的临床疗效、血脂水平变化，评价该方的疗效，并探讨人参汤对脂质代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年3月—2017年1月南京中医药大学无锡附属医院心血管科住院UA(心肾阳虚证)患者60例，按随机数表法分组。其中治疗组30例，年龄65.67岁；男23例，女7例；CCS心绞痛Ⅱ级9例，Ⅲ级18例，Ⅳ级3例。对照组30例，年龄63.49岁；男19例，女11例;CCS心绞痛Ⅱ级7例，Ⅲ级21例，Ⅳ级2例。两组患者一般资料比较,无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断参照《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2016)》[3]。中医诊断参照1994年的《中医病证诊断疗效标准》[4]及2008年的《中医内科常见疾病诊疗指南中医病证部分》[5]，选取证属心肾阳虚型患者。心肾阳虚证：胸闷心痛，心悸，神疲，面色白，四肢不温；舌质淡，苔薄白，脉沉细迟。

1.3 纳入标准

1)符合上述UA西医诊断标准且中医辨证为心肾阳虚证患者；2)受试者年龄30～80岁；3)患者知情同意。

1.4 排除标准

1)有严重肝、肾等重要脏器衰竭患者；2)有精神疾病史；3)高血压危象、急性心肌梗死及恶性心律失常者。

1.5 治疗方法

对照组参照文献[3]给予西药标准治疗,抗心肌缺血、抗栓(抗血小板、抗凝),给予他汀类药物治疗等。治疗组在对照组的基础上加服人参汤。组方为党参、干姜、白术、甘草各9 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚分服。两组患者均治疗2周。

1.6 观察指标

1)中医症候变化：包括主症和次症的变化；2)GRACE风险评分；3)心电图、血脂水平变化。

1.7 疗效评价标准

中医症候积分评价参照文献[5]制定。主症：胸闷、胸痛，分无、轻、中、重四个等级，分别积累0、2、4、6分；次症：心悸、气短、乏力、面白、畏寒、四肢不温，分四个级别，但积分分别为0、1、2、3分；舌质淡胖、脉沉细迟各积1分，正常积0分。显效：症候积分减少≥70%；有效：症候积分减少≥30%，<70%；无效：症候积分减少<30%；加重：症候积分不减少，或者增加。

心电图疗效评价参照中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常会的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[6]。GRACE风险评分跨度为0～372分。积分≤108分为低危；积分>109，<140分为中危；积分≥140分为高危。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组中医症候疗效比较

治疗后，治疗组总有效率86.7%高于对照组60%(P<0.05)，具体情况见表1。

表1 两组中医症候疗效比较

注：与对照组比较，■P<0.05。

2.2 GRACE风险评分比较

患者GRACE积分两组治疗后下降均不明显(P>0.05)；但治疗后治疗组优于对照组(P<0.05)。具体情况见表2。

表2 GRACE风险评分及风险类型比较

注：与本组治疗前比较，△P>0.05，与对照组治疗后比较，■P<0.05。

2.3 心电图疗效比较

治疗组心电图总有效率80%，对照组为53.3%，有统计差异(P<0.05)。具体情况见表3。

表3 两组心电图疗效比较

注：与对照组比较，■P<0.05。

2.4 血脂水平变化

治疗后两组TG、LDL-C水平均下降，组内及组间均有统计差异(均P<0.01)。两组TC水平与治疗前比较，有统计学意义(P<0.01)；治疗后治疗组显著优于对照组(P<0.05)。HDL-C水平治疗后两组内及组间比较无统计学差异(P>0.05)。具体情况见表4。

表4 两组血脂水平比较

注：与本组治疗前比较，△P>0.05，*P<0.01；与对照组治疗后比较，▲P<0.05，■P<0.01，★P>0.05。

3 讨论

UA患者临床情况变化大，改善则向稳定型心绞痛好转，斑块稳定、胸痛缓解；恶化则可能导致心肌梗死的发生。随着治疗的干预，心肌缺血的程度在变化，病情的风险在变化，所以应密切对个体进行评估，确定危险的层次。危险分层可助早期识别中高危的患者，以采取适当的措施；危险分层还能预测患者的预后。临床上除了动态复查心电图及cTn、BNP、hs-CRP等生化指标，还可利用风险评分模型GRACE进行风险评分。GRACE风险评分建立在GRACE的研究基础上，综合评估了年龄、心脏骤停的发生、心率、收缩压、killip分级、心电图ST段改变、心脏标志物、肌酐水平等8个变量；能够很好的预测UA患者的住院期间及未来6个月的心肌梗死或死亡风险[7-8]。

本病属中医学“胸痹心痛”范畴；为本虚标实之病证。临床采取豁痰化瘀的“通”法治疗，可暂缓心痛，但复发者并不少见；终究其因乃阳气虚衰，以“补”法振其阳气，扶正才能固其根本。“胸痹心中痞，人参汤亦主之”，以温中助阳治疗虚寒性胸痹，丰富了胸痹的治法。方中干姜辛热燥烈温中，人参、白术、甘草益气健脾补中。四药一温三补，温补并用，振奋阳气，消除阴寒，则胸痹诸症可愈。既往研究提示，人参汤治疗虚寒型不稳性心绞痛有一定效果[9-10]；此外还有着良好的卫生经济学效应可减轻医疗负担[11]。实验研究表明人参汤可改善大鼠血液流变学[12]及抗心肌缺血[13]，从微观上证实了人参汤的作用。

本研究提示，人参汤可减轻症状、改善心电图缺血损伤表现、降低LDL-C、TG及TC水平，对UA有效；但对HDL-C的影响较弱，未能得到提高，可能与纳入样本量过少相关，期待今后的大样本的观察，此外还可挖掘其他能明显提高HDL-C水平的方药，以完善治疗体系。此方降低GRACE风险评分作用欠佳，GRACE风险评分对UA的心肌梗死及死亡率有重要预测价值，此次研究未纳入高危患者，可能与此有关；但需说明的是，GRACE风险评分对低中危风险层次的患者，可评估远期的复发及预后，还可为之制定恰当的二级预防，所以对中低危患者仍有意义。