中西医结合治疗克罗米芬无反应多囊卵巢综合征的临床研究

杨优洲，潘芳，俞瑾，孟炜

(1.上海泰坤堂中医医院，上海 200023；2.复旦大学妇产科医院，上海 200011；3.香港大学，香港特别行政区 999077)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常见的生殖内分泌疾病，是引起育龄期妇女不育的常见原因，占无排卵性不育的70%[1]。克罗米芬(Clomiphene citrate，CC)是PCOS促排卵治疗的一线药物，排卵率高、但是妊娠率低[2]，且1980年后临床发现CC治疗无反应的PCOS患者日益增多[3-4]，成为治疗难点。改善患者的激素水平、纠正胰岛素抵抗状态、促进排卵功能是治疗PCOS所致不孕的关键环节。俞瑾[5]从生命网络调控观出发，探讨PCOS的诊断标准和分类方法，将其分为两大型四小型(Ia、Ib、IIa、IIb型)；辨证为肾虚痰瘀互结型(可分为肾阳虚和肾阴虚)，并分别用坤泰1、2号方治疗。本研究根据此诊断和分类方法，进一步探析中西医结合治疗CC无反应PCOS患者的临床疗效及临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年1月—2018年6月就诊于上海泰坤堂中医医院PCOS诊疗中心PCOS不孕患者80例，按计算机随机数字表随机分为治疗组和对照组，各40例。治疗组年龄(29.23±3.0)岁，不孕年限(2.01±1.27)年；对照组年龄(28.38±4.09)岁，不孕年限(2.0±1.21)年。两组的年龄、不孕年限对比均无统计学意义(P>0.05)。治疗组中Ia型6例，Ib型23例，IIa型2例，IIb型9例；肾阳虚23例，肾阴虚17例;继发不孕15例，原发不孕25例;1例HSG示鞍状子宫、不全纵膈子宫，1例HSG示输卵管通而欠畅、盆腔局部黏连。对照组中Ia型5例，Ib型26例，IIa型3例，IIb型6例；肾阳虚29例，肾阴虚11例;继发不孕13例，原发不孕27例;1例IVF失败后，1例HSG示输卵管通而欠畅。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考文献制定PCOS诊断标准[6]。1)无排卵或稀发排卵的月经；2)高雄激素表现：临床表现和/或生化表现(血T升高或logT/E2比值>0.97)；3)超声提示卵巢多囊样改变[卵巢体积增大(>10 mL)，皮质内任一平面内有12个以上2～9 mm直径卵泡]。不孕症诊断依据世界卫生组织(WHO)的标准，即育龄夫妇在正常性生活、未采取避孕措施12月后女性仍未受孕者。

CC无反应的PCOS诊断标准：于月经(或撤退性出血)第5天起服用CC 50 mg，每日1次，共5天，同时观察患者基础体温或进行系列B超监测，如21天内基础体温典型双相或B超证实有卵泡发育并排卵为CC阳性，否则为CC无反应。

1.2.2 中医辨证标准

参考《中医妇科学》《中药新药临床研究指导原则(试行)》和《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》制定。肾虚痰瘀互结型：婚久不孕,月经失调，痤疮、多毛,呕恶痰多，或伴胸胁满闷，或有神疲乏力、嗜睡困倦，或头晕目眩，或心情忧郁，经前心烦易怒，善太息，舌黯淡，有瘀点或瘀斑，脉沉弦涩濡细。肾阳虚：面色晦暗、精神萎靡、形寒肢冷，尿频夜尿多，便溏，舌淡黯有齿痕苔白滑，脉沉。肾阴虚：口干，心烦、甚则易怒，体内郁热，透明带少，或大便干燥、秘结，舌暗红，脉细数。

1.3 纳入标准

1)诊断明确的PCOS患者并符合中医肾虚痰瘀互结型辨证标准；2)CC试验无反应；3)年龄在42岁以下未绝经患者。

1.4 排除标准

1)分泌雄激素的肿瘤、先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征等高雄激素血症者；2)3个月内曾激素治疗者；3)合并有心脑血管、造血系统、肝和肾等严重原发性疾病者；4)年龄42岁以上、或已绝经者。

1.5 治疗方法

明确诊断后，即向患者及家属详细解释病情、疗法、预后及注意事项，具体指导患者疏导心理和调整生活方式等。

1.5.1 治疗组

中药：偏肾阳虚者予坤泰1号方(淫羊藿、贝母、补骨脂、菟丝子和皂刺等)，每日2次口服；偏肾阴虚者予坤泰2号方(生地黄、贝母、知母、龟板、白芍和当归等)，每日2次口服，经期不停药。

西药：PCOSⅠa型：从月经第6天起辨证适量应用炔雌醇0.012 5 mg～0.025 mg，每日1次，共20天。PCOSⅠb型：炔雌醇用法同Ⅰa型；同时辨证应用地塞米松。PCOSⅡa型：给予二甲双胍治疗，炔雌醇用法同Ⅰa型，治疗3个月后仍无排卵者可酌情加大炔雌醇的用量。PCOSⅡb型：给予二甲双胍治疗，炔雌醇用法同Ⅰa型，要结合病情适当加大炔雌醇的用量；雄激素增高者，可辨证应用地塞米松。

针刺：如有透明白带增多，可结合针刺或CC促排卵治疗；如血皮质醇升高者，针刺太冲、三阴交，针感应明确，隔日1次，经期停。

1.5.2 对照组

从月经第5天开始服达英-35，连用3个周期。如有胰岛素拮抗现象者予二甲双胍治疗。停药1个周期观察证候及BBT，观察是否有排卵，无排卵者予CC促排卵。

1.6 监测指标

1.6.1 血激素测定

治疗前、治疗第6个周期分别在来月经期第3天测定硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)、睾酮(T)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、皮质醇(F)、雄烯二酮(AD)和性激素结合球蛋白(SHBG)，肥胖或皮肤色素沉着者测糖耐量试验及胰岛素释放试验，必要时测血脂、促甲状腺素。

1.6.2 B超监测

月经干净后的7天以内阴超或肛超检查子宫内膜、卵巢大小、卵泡大小及数量；有条件者B超监测有无排卵现象；孕42天B超确认宫内孕囊，孕50天B超明确胚芽、胎心。

1.6.3 HCG日的宫颈评分(insler标准)

包含宫颈口、黏液量、拉丝度、结晶型和细胞共5个项目，每项目2分，总分10分。

1.6.4 基础体温情况

观察患者基础体温。

1.6.5 证候积分

采用卫生部药政司《中药新药临床研究指导原则(试行)》中医证候积分方法，记录治疗前后证候积分。

1.6.6 不良反应

观察并记录患者的不良反应发生情况。

1.7 疗效标准

排卵的临床标准[7]：1)妊娠，或B超系列卵泡监测证实卵泡发育且排卵；2)BBT双相，体温上升第1天的温差>0.3 ℃，高温波动不明显并持续12天以上；3)BBT上升前有多量透明带，拉丝达到8 cm以上；4)月经来潮，经量中等以上，且伴有腰酸、小腹胀或痛经等不适。符合1)或全部符合2)3)4)者判定为有排卵。生化评定标准：经统计学分析，治疗前后的血激素指标改善有统计学意义。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前临床资料的比较

两组治疗前临床资料比较,无明显差异，具有可比性(P>0.05)。具体情况见表1。

表1 两组患者治疗前临床资料比较

2.2 两组患者排卵率、妊娠率和流产率的比较

治疗组的周期排卵率、妊娠率高于对照组(P<0.01)，排卵率高于对照组(P<0.05)，两组流产率比较无差异(P>0.05)。见表2。治疗组平均妊娠时间为(3.11±1.79)个周期，对照组平均妊娠时间为(5.13±0.81)个周期，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组患者治疗后排卵率、妊娠率及流产率比较

注：与对照组比较，*P<0.05，△P<0.01。

2.3 两组患者治疗前后血激素水平的比较

治疗组有28例患者妊娠，17例患者(未孕患者12例、5例患者第6个周期妊娠),治疗后E2、SHBG显著升高(P<0.05)，T、F显著降低(P<0.05)，AD、DHEAS较治疗前显著降低(P<0.01)；对照组有16个患者妊娠，27例患者(未孕患者24例、3例患者第6个周期妊娠),治疗后，FSH显著升高(P<0.05)，SHBG显著升高(P<0.01)，E2、T显著降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血激素水平比较

注：与本组治疗前比较，△P<0.01，*P<0.05。

2.4 两组患者腰臀比、证候积分比较

两组患者治疗前腰臀比、证候积分比较无显著性差异(P>0.05)；两组患者治疗后腰臀比、证候积分均较前明显降低(P<0.01)，且治疗组治疗后的证候积分明显低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者腰臀比、证候积分比较

注：与本组治疗前比较，△P<0.01；与对照组治疗后比较，▲P<0.01。

2.5 两组患者HCG日相关指标的比较

内膜厚度治疗组优于对照组(P<0.01),治疗组的卵泡成熟时间较对照组短(P<0.01),宫颈评分较对照组高(P<0.01)。见表5。

表5 两组患者HCG日相关指标比较

注：与对照组比较，△P<0.01。

2.6 不良反应

两组患者在整个治疗过程及疗程结束后均未见明显不良反应，肝、肾功能及血、尿常规未见明显异常。

3 讨论

CC是PCOS促排卵的一线药物，排卵率较高，但CC的抗雌激素作用影响子宫内膜的发育，影响胚胎种植；且使宫颈分泌的黏液变少而黏稠，不利于精子通过，从而造成妊娠率低[8]。1980年Burghen等[9]提出PCOS患者中存在胰岛素拮抗现象，这些患者对CC常无效，即便合用二甲双胍，排卵率也只有20%；约15%～25%的PCOS患者用CC治疗持续无排卵即CC抵抗[10]，成为治疗上的特大难点。达英-35是炔雌醇、醋酸环丙孕酮的复方制剂，其中的炔雌醇使SHBG合成增加，降低T的生物利用度及游离T水平；醋酸环丙孕酮对LH的异常分泌能产生一定的抑制作用[11]，但有时会使LH水平降得过低；同时月经之初即用孕激素会减少雌激素受体，而PCOS本身雌激素及雌激素受体水平均低，使用达英-35后会使其雌激素、雌激素受体进一步降低，子宫内膜变薄[12]，加上CC的抗雌激素效应，更不利于妊娠。

俞瑾教授自上世纪50年代起研究PCOS，从清·舒驰远的《伤寒集注》对闭经论述“痰据胞胎”中得到启发，首先开展补肾化痰治疗PCOS的研究，取得47.4%的妊娠率和82.7%的排卵率，并证实此复方能调控下丘脑-垂体-卵巢轴的功能[13-14]。1980年后，俞教授调整处方用益肾化瘀痰的天癸方治疗PCOS胰岛素拮抗者，获得妊娠率41.2%和排卵率59.7%，明显高于国际上单独用二甲双胍治疗的临床效果(20%)[15-16]；同时在她所创的类PCOS动物模型(9d-ASR)[17]和患者中发现雄激素可通过雄激素受体促使胰腺细胞分泌的胰岛素明显増加，而天癸方可明显降低体内的高雄激素和高胰岛素水平，产生促排卵、妊娠和减重减脂等效应，且长期间断服用无副作用、能维持其长期效果；证实了PCOS主要有高雄激素导致的内分泌、中枢神经、代谢系统之间的3个恶性循环[18]，天癸方通过降低体内过高雄激素水平、使这3个恶性循环中的胰岛素受体、雄激素受体、瘦素受体等中介环节得到逆转，从而促进排卵和妊娠，并得以控制患者的胰岛素拮抗和肥胖等现象[13]。而俞氏温补丸用于治疗PCOS肾阳虚型，补肾化痰，能调控下丘脑-垂体-卵巢轴功能[19]，可提高血FSH水平而诱发排卵，临床证实有效[20]。2000年后，俞教授提出PCOS的病三角模式[14]和“生命网络调控观”[21-22]，其中“雄激素过高”是主干， “胰岛素抵抗”“肥胖”和“瘦素抵抗”等是支干，同时总结本病的主干为“肾虚”，根据不同的中医证候表现，分为肾阳虚和肾阴虚，支干是“痰”“瘀”，使临床证候更为复杂，具体可细分为肾阴虚痰瘀互结和肾阳虚痰阻两型[23]。因此，归纳出更为严格的PCOS诊断标准，且根据雄激素来源及是否存在胰岛素拮抗，将PCOS分为高雄激素型(Ⅰ型，再细分为Ⅰa和Ⅰb型)和高雄激素高胰岛素型(Ⅱ型，再细分为Ⅱa和Ⅱb型)，首创中西医结合、身心兼顾诊治的模式[6]。以生命网络调控观融合分型设想，重新调配了坤泰1号方和坤泰2号方，选择性结合少量、短期的炔雌醇、地塞米松等治疗[24]。2005年俞教授用上述中西医结合的方法治疗62例CC无反应的PCOS患者，取得排卵率92%，妊娠率76%，且全身症状得到明显改善[7]。笔者2016年以坤泰1号方用于肾阳虚痰阻型PCOS，可提高E2、SHBG，降低AD水平，配合CC的妊娠率达到66.67%[25]；坤泰2号方治疗肾阴虚痰瘀互结型PCOS，可提高E2、SHBG，降低T、AD水平，配合CC的妊娠率达到73%[26]。

本研究结果显示：治疗组和对照组间妊娠率(70.0% vs 40.0%)、排卵率(87.5% vs 65%)均有显著差异(P<0.01，P<0.05)；进一步证实治疗组通过提高E2、SHBG水平，降低T、F、AD、DHEAS水平，使卵泡发育的微环境由高雄激素环境转变为高雌激素环境，促进优质卵泡发育、进而分泌较多的雌激素促进子宫内膜发育、改善宫颈黏液的性状，从而提高妊娠率。坤泰1号方中淫羊藿温补肾阳、贝母清热化痰，两药共为主药，皂刺活血化痰，菟丝子补肾阳益肾精、补骨脂温补肾阳，助淫羊藿补肾温阳之功，诸药配伍，充肾阳而化气消痰、促排卵而妊娠，切中PCOS肾阳虚痰阻型患者不孕之病机[5]；坤泰2号方中贝母清热化痰、生地黄滋补肾阴为主药，龟板补肾滋阴，治肾阴不足要药，知母泻无根之肾火而坚阴，白芍补血、和血敛阴，当归补血、活血祛瘀、调经，诸药成方，滋肾阴清虚热、补精血、活血化痰瘀、促排卵而妊娠，切中PCOS肾阴虚痰瘀互结型患者不孕之病机[5]。两方扶正祛邪，相得益彰，疗效确切。西药中的炔雌醇可提高SHBG，降低T的生物利用度及游离T水平；地塞米松可降低促肾上腺皮质激素，从而减少肾上腺来源的雄激素，如AD、DHEAS，这在达英-35中未能观察到，使得达英-35对CC无反应的Ⅰb型、Ⅱa、Ⅱb型PCOS疗效果佳；此中西医结合治疗模式还避免了达英-35降低雌激素的副作用。

本研究的结果再次证实了俞瑾教授提出的中西医结合、身心兼顾诊治多囊卵巢综合征临床诊疗模式的临床疗效以及对排卵、体重、腰臀比等的效果，验证了这个分类方法和治疗方案的实际可行性，值得临床推广和应用。对于缺少实验室测定的广大基层单位，俞瑾教授总结了宏观证候表现与微观实验室指标间的相关性，可根据临床症候群推测实验室检查情况，方便基层医生掌握及应用[24]。