张志明主任医师治疗脾胃湿热型胃溃疡临床验案举隅

颉志英，张卫强，张志明，雍文兴，李 娟

(1.甘肃中医药大学2017级硕士研究生，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

张志明主任医师是甘肃省名中医，甘肃省卫生系统领军人才，甘肃省省市五级师带徒指导老师，博士生导师，硕士研究生导师，从医30余载，有丰富的中医临证经验。胃溃疡(gastric ulcer，GU)，是位于贲门至幽门之间的慢性溃疡，为消化系统常见疾病，GU是消化性溃疡中最常见的一种，主要是指胃黏膜被胃消化液自身消化而造成的超过黏膜肌层的组织损伤。其典型表现为饥饿不适，饱胀嗳气，泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛，严重时可有黑便与呕血，通常是由胃炎发展而成。在西医学上主要通过标准三联疗法(抑酸、黏膜保护、根除Hp)治疗[1-3]，虽然取得了一定的疗效但随着抗生素耐药性增加，三联疗法在全球大部分地区对Hp根除率已远低于80%[4]，我国的一项meta分析也表明：2010～2013年我国三联疗法Hp根除率下降71.13%[5]。有专家[6]提出：三联方案在我国大部分地区已不再适合作为一线 Hp根除方案，虽新四联疗法的临床疗效高于三联疗法，但长期使用强力抑酸药可使胃黏膜分泌胃酸的功能受到抑制，胃内低酸的环境增加了患癌的机会，癌变率为2%～5%[7-8]，同时过度用药还会造成消化不良。张志明主任医师对GU的辩证治疗有很好的见解且临床疗效显著，他认为此病属中医学“胃脘痛”“痞满”“吞酸”等范畴，证型多以脾胃湿热为主，治宜燥湿和胃法为主，可减少GU的复发。现将张老师治疗GU的临床经验及用药规律总结如下。

1 临证施治特点

1.1 对GU的病因病机认识

张志明老师认为：GU最主要的病因与遗传因素、生活因素、饮食习惯、精神因素等有关。中医学认为：脾胃虚弱不能正常运化谷物水液,水反为湿、谷反为滞，湿和滞久则化热，形成湿热;或暴饮暴食，食滞中焦，形成湿热互结，或过肥甘，酿生湿热；各种疾病因素也可引发脾胃功能失调而生湿热，形成脾胃湿热型者居多[9]。明清温病大家叶天士在《温热论》中更是强调了“外受之湿下起”“酒客里湿素盛”“外邪入里，里湿为合”。湿与地域、季节、气候、居住环境相关，也重视内湿在湿热证形成中的作用，认为湿热是内外湿邪相合而成，病变中心在“脾胃”的观点[10]。邢海伦，胡玲等[11]在脾胃湿热证胃黏膜炎症与 Hp感染相关性分析中发现：胃黏膜炎症程度和活动性与中医证型相关，脾胃湿热证最为常见且临床症状明显。

1.2 对GU的治疗选方用药规律

1.2.1 陷胸和胃汤方解

陷胸和胃汤组成为法半夏15 g，全瓜蒌30 g，黄连6 g，枳壳12 g，柴胡12 g，木香6 g，酒大黄6 g，槟榔10 g，甘草片6 g。源于东汉张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》之小陷胸汤，原方由法半夏，全瓜蒌，黄连组成，主治痰热互结之结胸证，结合前述GU脾胃湿热证特点加枳壳，柴胡，木香，酒大黄，槟榔，甘草片组成。方中法半夏，瓜蒌，黄连为小陷胸汤，法半夏归脾，胃，肺经，辛以开结，黄连，瓜蒌苦以降泻，3药相伍，辛开苦降，宽中理气，清化湿热，消痞散结，成为本方降胃消痞之基础；大黄归脾，胃，大肠，肝，苦寒，沉降通下，酒制可缓泻下之功，存其痛降之性，因其气味辛香，又能行气止痛，肝郁气滞，脘胁胀痛，用之尤宜，如张锡纯云：“为其气香，故兼入气分，少用之亦能调治气郁作疼。”槟榔下气利水，配酒大黄，则通降之中，又有清利之效；肝气横逆犯胃，故于通降之中佐以柴胡，枳壳，木香疏肝和胃，理气宽中，同时柴胡升发之性，使全方降不过泄；甘草片健脾益气，调和诸药。诸药共奏降胃疏肝，清热化湿，消痞和胃之效。现代药理学研究[12]发现：法半夏、全瓜蒌、黄连3药配伍相得益彰，临床疗效显著，安全性高，主要用于消化系统疾病；法半夏抗溃疡作用的药理基础可能是减少胃液分泌,降低胃液游离酸度和总酸度,抑制胃蛋白酶活性,保护胃黏膜,促进胃黏膜的修复等[13]；瓜蒌醇提取物能明显降低大鼠胃酸分泌和胃酸浓度,对乙酰胆碱引起的小鼠回肠收缩均有明显松弛作用[14]；瓜蒌仁所含脂肪油可致泻，故作用较强，瓜蒌仁霜作用较为缓和,可作为缓和的泻下剂[15]，黄连具有抗菌作用，陈波华等[16]人发现：黄连能抑制幽门螺杆菌生长，其效果甚至超某些抗菌素。陈芝芸等[17]运用琼脂平板稀释法对常用中药100味进行了体外抑制幽门螺杆菌的研究，发现黄连等对幽门螺杆菌有高度抑制作用。

1.2.2 加减用药特点

张志明老师认为：本病的治疗，还需要顾及兼证，合理加减用药，才能取得显著的疗效。如痞满较甚，脘胁胀痛者，加百合，乌药疏肝和胃，行气止痛；胃脘部胀满，腹胀明显者，木香可酌情加量，药理研究[18]表明：木香能使肠蠕动幅度和肌张力明显增强，对胃排空和肠推进均有促进作用，对乙酰胆碱和组织胺所致的肠肌痉挛有对抗作用，因此加大木香的剂量可以更好消除胀满；脾虚者，加麸炒白术、苍术以助脾运；胃热上冲，恶心欲吐，嗳气呃逆者，加橘皮，竹茹以清胃止呕；肝火犯胃，反酸烧心者，加乌贼骨、吴茱萸等药清热化痰，制酸止痛，药理研究[19-20]表明：黄连、吴茱萸具有抑制胃酸分泌的作用，乌贼骨含有碳酸钙，可有效中和胃酸；肝胃湿热，胃脘疼痛连及胁背者，加金钱草，郁金，川楝子清利湿热，病久入经络者，痛彻胸背者，加丹参，檀香，砂仁行气活血；大便秘结，胀满明显时，可加大枳壳的用量，可加到20 g，枳壳，味苦，性凉，可破气宽中，除胀消痞，现代药理研究表明：枳壳提取物具有抗炎，抗菌，促进胃肠蠕动的作用[21]。

2 病案举例

例1 患者，男，31岁，2017年10月5日初诊。主诉：胃脘部胀满不适，伴反酸3年。现症：胃脘部胀满不适，伴反酸，纳差，腹胀，大便秘结，2～3 d/次，小便黄，舌红苔黄腻，脉弦数。胃镜检查示：胃多发浅表溃疡，糜烂性胃炎。西医诊断：1.胃多发浅表溃疡；2.糜烂性胃炎。中医诊断：痞满，证属脾胃湿热证。治宜清利湿热，消痞除满通便。方选用陷胸和胃汤加减，处方：法半夏12 g，全瓜蒌30 g，黄连3 g，枳壳12 g，柴胡9 g，木香10 g，酒大黄9 g，槟榔9 g，甘草片6 g。7剂，1 d 2次，水煎服。并嘱患者戒食辛辣刺激和肥甘厚腻之品。1周后，二诊：诉胃脘部胀满不适稍减，偶有反酸，大便秘结明显减轻。舌红苔微黄腻，脉弦数。治则如上，给予中药汤剂口服，处方：原方基础上加连翘20 g，丹参20 g，檀香5 g，砂仁9 g。因患病时间长，有病久入络之说，故加丹参、檀香、砂仁以行气活血。服7剂后复诊，药尽显效，前后调理4个月，随访至今，症状无复发。

按 患者湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利，故胃脘部胀满不适；湿热内蕴，胃气上逆，故反酸；湿热内蕴胃肠，故大便秘结；舌红苔黄腻，故辩证为脾胃湿热证，治宜清利湿热，消痞除满通便。初诊后患者脾胃湿热症状明显减轻，但胃脘部胀满不适症状仍然存在，昔贤有久病入络之说，故加丹参饮活血化瘀，行气止痛。因患者偏食辛辣和嗜食肥甘厚腻之品，积滞难消，蕴生湿热，故嘱保持良好的饮食习惯。

例2 患者，男，55岁，2017年11月8日初诊。主诉：间断性胃脘部疼痛3个月，伴腹胀、便秘1个月。现症见：胃脘部疼痛，伴腹胀明显，大便秘结，4～5 d /次，小便调，舌红苔黄厚腻，脉滑数。胃镜检查示：胃多发性溃疡(A2期)；糜烂性胃炎。西医诊断：①胃多发性溃疡；②糜烂性胃炎。中医诊断：胃痛，证属胃肠湿热证。治宜通腑泻热，理气和胃。给予陷胸和胃汤加减，处方：法半夏15 g，全瓜蒌30 g，黄连5 g，高良姜6 g，醋香附9 g，浙贝母15 g，郁金20 g，白头翁15 g，酒大黄6 g，槟榔9 g，木香10 g。7剂，1 d 2次，水煎服。1周后，二诊：胃脘痛稍减，腹胀稍减，大便2 d/次，舌红苔黄腻，脉弦数，治则如上，给予原方基础上加秦皮12 g，连翘20 g。服7剂后复诊，药尽显效，胃脘痛明显减轻，大便通畅，腹胀无。前后调理2个月，随访至今，症状无复发。

按 患者嗜食肥甘厚腻和辛辣刺激之品，致使积滞难消，蕴生湿热，故见舌苔黄厚腻。湿热内蕴，困阻脾胃，不通则痛，故见胃脘痛；湿热内蕴胃肠气机不利，故见腹胀，大便秘结。舌红苔黄腻，脉滑数，均为脾胃湿热证，治宜清利湿热，理气和胃。在治疗方面，由于是湿热内蕴，故要给予湿热以出路，通过泻下的方式，使湿热从大便而去，故用陷胸和胃汤方加减以燥湿和胃，加用白头翁汤以通利大便。初诊后患者症状改善，复诊在原方加减以消除症状效果确切。

例3 患者，女，45岁，2018年2月8日初诊。主诉：胃脘部胀满不适，伴反酸，烧心1个月。现症见：胃脘部胀满不适，伴反酸，烧心，纳差，身体消瘦，无恶心，呕吐，无打嗝，大小便可，舌红苔微黄腻，脉滑数。胃镜检查示：胃多发性溃疡(A2期)。西医诊断：胃多发性表溃疡。中医诊断：痞满，证属脾胃湿热兼胃气上逆证。治宜清利湿热，降气消痞除满。给予陷胸和胃汤加减，处方：法半夏15 g，全瓜蒌30 g，黄连3 g，高良姜6 g，醋香附10 g，吴茱萸3 g，连翘20 g，枳壳10 g，酒大黄6 g，槟榔9 g，木香9 g，甘草片6 g。7剂，1 d 2次，水煎服。1周后，二诊：诉胃脘部胀满稍减，反酸减轻，纳差明显，舌红苔微黄腻，脉滑数。给予原方基础上加茯苓20 g，石菖蒲15 g，建曲30 g。因患者舌苔较厚，纳差，故在原方基础上加茯苓，石菖蒲以运脾化湿，醒脾开胃。服14剂后复诊，药尽显效，胃脘部胀满不适明显减轻，反酸烧心减轻，纳差明显缓解。前后调理至今，症状无复发。

按 患者湿热内蕴，气机不利，故见胃脘部胀满不适，湿热内蕴，致使胃气上逆，可见反酸、烧心。患者舌红苔微黄腻，脉滑数，均为脾胃湿热证，治宜清利湿热，消痞除满。治疗上由于患者反酸明显，故加吴茱萸，其药理研究表明：黄连、吴茱萸具有抑制胃酸分泌的作用；纳差，身体消瘦明显，故用茯苓，石菖蒲以醒脾开胃；胀满明显，加枳壳，现代药理研究表明枳壳提取物具有抗炎、抗菌、促进胃肠蠕动的作用。复诊后在此基础上加健脾开胃消食之品。

3 小 结

张志明主任医师认为中医结合胃镜检查等很容易明确诊断胃溃疡。中医学对GU的治疗由来已久，如金军[22]在中医治疗153例GU患者的临床疗效分析显示通过中药治疗GU患者的有效率达到了98.7%。李建云[23]采用九味消疡汤治疗脾胃湿热型消化性溃疡疗效确切，可快速修复溃疡黏膜，观察组的溃疡复发率为9.38%，显著低于对照组(复发率为54.55%)。因此中医学对GU的辨证施治优势明显，具有治愈率高、副作用少、复发率低等显著优势[24]。张志明主任医师认为胃溃疡多以脾胃湿热为主，兼肝胃不和，腑气不通等，治以燥湿和胃为主，辅以清热利湿，降胃疏肝，通腑为法，选用陷胸和胃汤为基本方，可以有效改善患者溃疡情况，对溃疡黏膜的恢复具有积极作用，且临床疗效显著，具有推广运用价值。