侧卧位PFNA 治疗股骨粗隆间骨折疗效分析

王仁鹏 吕景波 于海军 李新军

随着生活水平及医疗水平的提高,人类的寿命明显增加,但伴随着很多老年性、退化性疾病明显增多,其中骨质疏松发生率明显增加,这就导致很多老年人遭受轻微外力就会发生股骨粗隆间骨折,对于股骨粗隆间骨折,近年来国内外学者多主张手术治疗［1,2］,目的是为了让患者早日离床,减少卧床并发症,提高患者晚年生活质量。本院自2011 年2 月～2019 年3 月采用侧卧位PFNA 内固定治疗股骨粗隆间骨折423 例,取得了良好的临床疗效。现将具体研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011 年2 月～2019 年3 月本院收治的423 例采用侧卧位PFNA 内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者的临床资料,所有患者均为外伤骨折,无病理性骨折。其中男295 例,女128 例；年龄最大96 岁,最小36 岁,平均年龄72 岁,按照Evans 分型标准：Ⅰ型43 例,Ⅱ型88 例,Ⅲa 型116 例,Ⅲb 型88 例,Ⅳ型65 例,Ⅴ型23 例；其中多数患者合并有内科疾病,合并糖尿病268例,高血压病301例,冠心病325 例,陈旧性脑梗死123 例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后行伤肢皮肤牵引,移位较大者行股骨髁上或胫骨结节骨牵引,指导患者下肢肌肉收缩训练,双上肢拉吊环训练,完善相关检查,纠正内科疾病,3～5 d 后进行手术治疗。年龄大、合并内科疾病较多的患者术前30 min给予抗生素静脉滴注,预防切口感染。

1.2.2 手术方法 22 例患者采取全身麻醉(全麻),其余401例患者采用硬膜外麻醉或联合麻醉。麻醉成功后,患者均采取侧卧位,患侧在上,内收10～15°,健侧屈髋、屈膝,消毒,铺无菌手术单后,一助手牵引患肢,外旋、外展,再内旋、内收,另一助手于台下牵引患者腋下,以对抗牵引,透视骨折复位情况(如骨折复位不佳,则更改为侧卧位牵引床协助复位),骨折复位满意后,于大粗隆定点上方3～5 cm 切开约3 cm 切口,逐层切开,直至大粗隆顶点,导针于大粗隆顶点打入,沿股骨纵轴方向进入髓腔,近端扩髓,扩髓时助手于皮外向下按压大粗隆,防止因骨折分离移位而未充分扩髓,置入相应粗细髓内针(如骨折复位不良,此时可通过牵拉与髓内针连接的瞄准器协助复位),通过瞄准器向股骨头内打入1 枚导针(打入导针之前,如骨折向前方成交移位,可通过内旋髋部,抵消成交移位),透视正位：导针位于股骨颈中下1/3 处,深度位于股骨头软骨下0.5 cm,透视侧位：导针位于股骨颈及股骨头中央,测量长度,沿导针使用空心钻扩孔,打入螺旋刀片,打入刀片同时,透视,监测导针是否随刀片向深部进入,防止导针透过髋臼,打入盆腔,远端拧入1 枚锁钉,近端拧入伟帽,近端切口放置引流管1 枚,冲洗,缝合切口,术毕［3,4］。

1.2.3 术后处理 术后第1 天,患者卧床时取自由体位,指导患者下肢股四头肌肌肉收缩训练,足踝屈伸活动训练,下肢充气气压治疗。术后第2 天可扶拐下地活动,伤肢不负重,给予抗凝治疗,继续进行内科疾病的相应治疗。术后根据骨折三期辨证,对症应用本院骨折协定方：赤芍、当归、红花、川芎、续断、骨碎补、狗脊、白芍、杜仲、牛膝、枸杞、桃仁等,如静脉血栓形成危险度(RAPT)评分＞6 分(中高危)则加入三棱、莪术、乳香、没药、地龙等以增强破血行血的功效,协助预防下肢深静脉血栓。术后2 个月伤肢可进行部分负重活动。术后4 个月可完全负重,术后1～4 个月每月复查X 光片。

1.3 观察指标及判定标准 统计分析423 例患者的手术时间、术中出血量,术后随访6～12 个月,观察患者的骨折愈合情况、术后并发症发生情况。术后6 个月采用Harris 髋关节功能评分标准［5］评定患者的治疗效果,分为优、良、可、差4 个等级。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

420 例患者采用侧卧位非牵引床闭合复位,手术时间为15～30 min,3 例患者采用侧卧位牵引床闭合复位,手术时间为50～70 min；平均术中出血量为50 ml；术后随访6～12 个月,所有患者骨折均愈合,术后无内固定物移位及松动、骨延迟愈合、骨不连等并发症发生。术后6 个月根据Harris 髋关节功能评分标准评价患者的治疗效果,其中优383 例,良38 例,可1 例(发生感染),差1 例(均因内科疾病加重而死亡),优良率为99.5%(421/423)。

3 讨论

3.1 侧卧位手术优势 侧卧位手术相对于传统仰卧位手术具有手术操作方便、时间短、出血量少等优点［2］,国内外许多学者认为髋部骨折为人类最后一次骨折,因其发病时患者身体状况差,围手术期并发症多,病死率高,手术目的并非完全解剖复位,而是尽量缩短手术时间,减少患者麻醉时间,减少术区渗血,即使复位不佳,骨折部位有初始稳定性后,患者就能早日离床,下地活动,减少卧床并发症,从而减少病死率,提高患者余生生活质量。

3.2 预防与治疗骨质疏松 股骨粗隆间骨折与骨质疏松有密切的关系,患者骨中钙质随年龄增大而减少,逐渐发生骨质疏松,从而骨质所能承受的外力明显减弱,所以,大部分老年性股骨粗隆间骨折均为骨质疏松症所造成,所以预防及治疗骨质疏松症为预防骨折及再次骨折的根本,本院术后给予患者钙剂、磷酸盐类药物(减少骨钙丢失)及活动维生素D(促进钙质吸收),三种药物共同作用［2］治疗骨质疏松症,从根本上预防和降低了再次骨折的可能性。

3.3 出血量与隐性失血,术后早期输血 患者平均术中出血量为50 ml,术后引流量为20～30 ml,但切口内及髓内隐性失血也不可忽视,部分患者在引流量不多的情况下,术后第2 天血红蛋白会明显下降20～30 g/L,此时应及时输血,贫血会导致免疫力低下,引起感染,引发原有内科疾病恶化,患者于术后第2 天复查血常规,如血红蛋白降至80～90 g/L,则行输血治疗,因此及时输血也是术后患者快速恢复的影响因素。

3.4 抗凝治疗时间与血栓风险 下肢深静脉血栓(DVT)一直是困扰外科医生的严重的术后并发症,因血栓脱落后可导致肺栓塞、脑栓塞,从而危及患者生命。而预防DVT 最有效的方法为应用抗凝药物,下肢充气压力治疗,患者进行主动肌肉收缩训练,本科术后6～10 h 开始应用抗凝药物,皮下注射低分子肝素,或口服利伐沙班,术后立即开始下肢气压充气治疗,指导患者下肢肌肉收缩训练,有效地预防了DVT 的发生,但具体抗凝治疗时间国内外尚无明确规定,本科根据RAPT 评分确定患者低、中、高危,中高危给予抗凝35 d,低危给予抗凝14 d［6］。

3.5 C 型臂术中操作技巧 ①体位：患者侧卧略偏后,C 型臂位于患者身体前方；②调整C 型臂前后位置,使其透视正侧位时上下滑动即可,无需移动滑轮,透视侧位时将C 型臂向头侧旋转20～30°,向上方旋转约15°(股骨前倾)；③标记：同时于患者髋部放置2 枚克氏针,1 枚平行于股骨纵轴方向,透视侧位并确定股骨侧位中线,1 枚垂直于股骨,折弯放于折端,透视正位确定股骨大粗隆顶点,划线标记,同时标记C 型臂地面位置、标记手术床高度以方便移动后快速归位；④侧位及前倾角：透视侧位时使股骨头、股骨颈、股骨干位于同一直线上,此时为患者股骨近端实际的侧位,同时看此时C 型臂向上旋转的度数,即为该患者股骨颈前倾角；⑤C 型臂踏板导线长度：本院C 型臂订制时加长了踏板开关的导线长度,操作者透视时可将踏板放于手术室门外,减少了操作者术中所受辐射［7］。

3.6 是否需要取出内固定物 本院所治疗患者中有2 例因患者强烈要求取出内固定物,1 例患者因感染,取出内固定物,余患者均无明显不适,均未取出内固定物。

3.7 非牵引床与牵引床闭合复位 大部分患者通过非牵引床闭合复位,可完成骨折复位及内固定,部分患者复位后难以稳定,或无法复位,则需要更改牵引床,重新消毒,铺手术巾,手术时间也会相应增加。

3.8 中医中药的应用 手术治疗同时,根据骨折三期辨证,给予活血接骨药物口服,骨折局部外敷,出血较多的患者给予八珍汤,补益气血,帮助患者快速康复。

总之,随着股骨粗隆间骨折内固定方式的不断进步,现阶段,PFNA 治疗股骨粗隆间骨折已成为主流,具有创伤小、出血量少、操作快、固定稳固、恢复快等特点,作者尝试的侧卧位下闭合复位PFNA 内固定术,更加便于手术操作及骨折的复位,也更加适用于基层、无牵引床的医院,值得进一步研究及推广。