经前期综合征中西医病因病机的浅析

张丽，匡洪影

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科二科， 黑龙江 哈尔滨 150040)

经前期综合征是指反复在黄体期出现的周期性以情感、行为和躯体障碍为特征的综合征[1]。周期性反复出现为其临床特点，月经来潮后症状自然消失，影响正常的工作、生活和学习。中医将其归属于经行浮肿、经行头痛、经行身痛、经行情志异常、经行泄泻等范畴。其发病机制并未明确。本文主要通过中医和西医两个方面对经前期综合征的病因进行浅析。

1 经前期综合征的中医病因病机

1.1 肝郁

叶天士的《临证指南医案》中指出“女子以肝为先天”，肝脏在女性的一生中扮演着不可或缺的作用，与女性月经的来潮和周期性息息相关。肝主疏泄，喜条达，藏血而司血海，血海按时满溢，则形成月经。肝经走行“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，故肝郁则导致经行情志异常，经行乳房胀痛，经行小腹疼痛等疾病。许茹通过对1949—2014年治疗经前期紧张综合征方剂组方用药规律的分析发现肝郁为其主要的证型[2]。梁洁莎等研究发现疏肝理气法能够明显改善经前期综合征临床症状，提高疗效[3]。高明周等通过对比研究发现经前平颗粒能够明显改善肝气上逆患者经前期综合征的临床症状，改善患者的激素水平[4]。更有研究表明，经前期综合征肝气郁证患者小脑脑区活动增强，而额叶部位活动减弱，尤其是眶额部皮质、额叶内侧面[5]。

1.2 肾虚

肾为先天之本，肾藏精，主生长发育和生殖，肾精为化血之源，肾气旺盛，才能够在后天水谷精微的充养下成熟并生成天癸，促成月经的生成。《素问·奇病论》中指出：“胞络者，系于肾。”肾脉通过关元与任脉相交，与冲脉下行并行，与督脉同是“贯脊属肾”，故肾与女性的月经息息相关，起到了主导和决定性作用。肾虚则冲任血虚不固，导致胞脉失养，出现月经不调或一系列经前期症状。甄文华等研究发现六味地黄丸能够有效治疗经前期综合征，改善症状并使紊乱的内分泌及植物神经功能得到纠正、失调的血液流变学状态得到改善[6]。王新梅在治疗中发现肝郁肾虚是经前期综合征的主要病机，补肾疏肝能够较好的改善患者经前期综合征的症状[7]。

1.3 脾虚

脾为后天之本，气血生化之源，化生水谷精微，不断充养肾精，先后天相互滋生，使血海按时满溢。脾虚导致许多妇科疾病。《陈素庵妇科补解》中指出：“经正行忽病泄泻，乃脾虚，亦有外感冷风、内伤饮食而致脾气不实者。”《叶天士女科证治秘方》云：“经来遍身浮肿，此乃脾土不能克化，水变为肿。”王克穷教授认为经前期综合征重在脏腑辨证,尤其是肝脾两脏，按照急则治其标的理论治疗脾虚瘀热互结之经前期综合征取得良好效果[8]。谢红亮等的研究发现健脾疏肝针法能够调节经前期综合征肝气逆证机体内分泌达到平衡状态而减轻临床症状[9]。曹东东等人提出“实则阳明，虚则太阴”的病机，并提出从六经病欲解时治疗经前期综合征的中医治疗思路[10]。

1.4 气血虚弱

妇女在经前及经期，气血均下注于冲任、胞宫、使血海满溢，此为月经。《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”《景岳全书·血证》又说：“人有阴阳，即为血气。”中医认为气为血之帅，血为气之母，气血旺盛才能使月经正常来潮，而气血虚弱则导致多种月经疾病。气虚则血不行，血虚则气无以为充，气血虚弱则能导致经行头痛、经行身痛、经行眩晕等疾病。池雷认为胞宫气血由主体气血转化而来，胞宫气血异常是月经病发生的主要病机[11]。胡国华教授认为调理气血能治疗这一疾病，并在临床上取得可靠的效果[12]。耿凤燕等认为经前期综合征发生与脏腑的失调及气血精液的不足和逆乱关系密切，认为主要病机为肝失疏泄, 脾失健运, 肾失封藏, 气血失调[13]。

1.5 瘀血阻滞

《傅青主女科》中指出：“冲为血海，任主胞胎，为血室，均喜正气相通，最恶邪气相犯。”寒凝、气滞、血热等均可导致瘀血阻滞，不通则痛，故可导致经行腹痛、经行头痛、经行发热等病。赵丽认为痰瘀阻络是导致经行头痛的重要原因，并应用火针疗法治疗本病[14]。常蔚认为瘀血阻滞是其基本病机，治疗原则为 “活血祛瘀, 通调冲任”，通过研究发现活血结合其他疗法能够较好地治疗经前期综合征，明显改善患者症状[15]。钟秀驰等发现红金消结胶囊能够明显改善中医症候，调节内分泌激素水平，有效治疗经前期综合征，从而证明行气活血法是经前期综合征的病机之一[16]。陈莹教授指出气滞血瘀是本病的病机之一，活血行气法能够减轻患者的症状，使血随气行,气血调和[17]。

1.6 痰湿蕴结

清·张璐《张氏医通·头痛门》中指出：“每遇经行辄头痛，气满，心下怔忡，食之减少，肌肤不泽，此痰湿为患也。”痰湿阻滞冲任，经行之际，气血下注冲任，冲气偏盛，冲气夹痰湿上逆，发为经行头痛、经行眩晕等，水湿宣泄不利，溢于肌肤发为经行浮肿，痰湿蒙蔽心窍，发为经行情志异常。陈莹教授观察到许多女性后天失养，形体偏胖，并伴有脾虚的典型症状，补气健脾除湿法能够做到较好的对症治疗，起到明显的效果，故痰湿蕴结是本病的病机之一[17]。原荣在月经前期紧张症的辨证施治阐述到经前期综合征的其中一个原因是脾水湿停留型，导致经行浮肿、经行呕吐等病，健脾利湿能够起到较好的作用[18]。临床上应根据患者症状、生活习惯及形体结合舌脉辨证施治，考虑痰湿蕴结或兼夹其他证型。

除上述的证型外，有研究表明经前期综合征与体质因素或人格因素有关系，体质影响和决定着致病因素的易感性和疾病的倾向性,其中以肝气郁滞型多见[19-20]。刘明辉认为本病多由情绪因素致病，运用针刺治疗能够改善气郁型体质患者的症状，且疗效显著[21]。有人认为外邪、生活所伤是经前期综合征发生的外在条件，发现育龄期女性、女大学生因生活压力大导致经前期综合征的发病率更高[22-24]。

2 经前期综合征的西医病因

2.1 精神社会因素

张艳清的研究表明经前期综合征与精神心理和社会环境的相互作用有关，与对月经的认知、生活习惯、负性生活事件有关，个性影响月经的症状和强度[25]。喻琴的研究也表明了经前期综合征与对待月经的态度和应对方式有关[26]。丁可嘉通过研究发现经前期综合征的轻重程度与社会生活事件的发生成正相关，社会生活事件影响情绪导致了经前期综合征的发生[27]。中医中的外邪、生活所伤与西医的精神社会因素基本一致。乔明埼通过大样本数据统计后得出结论：因育龄期女性所受的来源于日常生活、学习、社交等的压力更大，故其并发经前期综合征的几率远比其他年龄段女性更高[23]。郑蓉也得出了相似结论，表明63%上的女大学生经前期综合征与来源于环境及生活的压力有关[24]。

2.2 卵巢激素水平

乔明埼等人通过观察肝气逆证经前期综合征患者月经周期中孕酮和雌二醇的变化发现患者孕酮和雌二醇没有正常的分泌高峰，故孕酮、雌二醇卵泡期分泌高峰的低平与黄体期分泌峰的阙如是经前期综合征肝气逆证微观机理之一[28]。陈丽刚等研究表明优思明及妈富隆均有缓解经前期综合征的作用，且优思明效果较明显，证明孕酮具有减轻经前期综合征症状的作用[29]。Peter J Schmidt的研究证明了雌二醇和孕酮水平从低到高的变化，而不是稳态水平，与经前期焦虑症症状的发作有关[30]。在Segebladh的研究中，与单用低剂量雌二醇相比，症状复发主要是在雌二醇/黄体酮的回归时观察到的，这表明黄体酮是引发症状的激素事件或卵巢类固醇水平的重要组成部分，需要达到特定的阈值来触发症状[31]。

2.3 泌乳素

对于经前期综合征泌乳素水平的研究结果并不一致。Rocha Filho EA等研究发现运用必需脂肪酸治疗经前期综合征治疗前后泌乳素浓度未发现统计学显著差异，表明药物对催乳素没有直接影响。这说明症状的改善可能是由于组织对催乳素的敏感性改变[32]。Hashemi S等人的研究经前期综合征患者血清泌乳素水平显著高于正常女性，证明经前期综合征与血清泌乳素水平有相关性[33]。熊光峰等研究发现经前期综合征患者经前期泌乳素水平显著升高，与许多经前症状有明显关系[34]。通过对经前期综合征患者血β-内啡肽和泌乳素与经前症状的关系研究发现经前期综合征患者血β-内啡肽水平降低，血清泌乳素水平升高，认为泌乳素浓度升高可能由于β-内啡肽浓度降低，导致下丘脑泌乳素抑制因子的分泌异常所致[35]。

2.4 β-内啡肽

β-内啡肽是一种肽类激素，由下丘脑和垂体合成并分泌，在女性生殖内分泌中起重要作用。有研究表明经前期综合征患者在月经前一周和月经流量的第一天显示血浆β-内啡肽降低，在下一个卵泡期恢复正常水平，无症状女性未发现β-内啡肽水平的变化[36]。经前期综合征患者在经前血浆β-内啡肽水平显著下降，运动疗法可以升高血浆β-内啡肽水平，从而缓解症状。马艳妮等研究发现经前期综合征大鼠海马细胞中β-内啡肽显著减少, 而经前平可以逆转这一改变[37]。熊光峰等发现经前期综合征患者血β-内啡肽水平降低，认为可能β-内啡肽浓度降低导致了泌乳素浓度升高[35]。有许多研究表明运动可以增加血清β-内啡肽的浓度，调节激素水平[38-39]，故运动可以改善经前期综合征患者的症状。

2.5 5-羟色胺

中枢性5-羟色胺水平的降低与经前期综合征的发生关系密切。经前期综合征患者的5-羟色胺水平在黄体期较低，而正常女性这一时期的水平开始增高，这表明经前期综合征的发生与经前5-羟色胺水平缺陷有关。研究证实，经前期综合征的发病机制与中枢5-羟色胺、单胺氧化酶、5-羟色胺转运体及5-羟色胺受体亚型功能异常密切相关，5-羟色胺通过基因多态性、信号转导、神经递质代谢和传递等途径参与经前期综合征的发生、发展[40]。有学者认为，经前期综合征与黄体期5-羟色胺功能紊乱有关: 血小板5-羟色胺摄取量降低，全血5-羟色胺基线水平降低，血小板单胺氧化酶的活性降低[41]。经前期综合征可能与额叶和海马5-羟色胺3A R和5-羟色胺3BR异常表达并增加5-羟色胺3通道电流有关[42]。

2.6 前列腺素

前列腺素可导致经前期综合征的发生，其在全身各个组织中均有表达，可导致平滑肌收缩。杨继红等提到高浓度的前列腺素F2α作用于子宫内膜螺旋小动脉壁上相应受体，从而导致子宫平滑肌痉挛性收缩，产生原发性痛经，且痛经症状与PGF2α的浓度密切相关[43]。有报道表明，经前期综合征患者尿中环磷酸腺苷、前列腺素E2和前列腺素F2α的排泄量显著减少[44]。Koshikawa N等研究发现经前期综合征患者的黄体晚期前列腺素F2α的血浆浓度显著降低，而卵泡期和黄体中期前列腺素E血浆浓度、卵泡中期前列腺素E2α和黄体中后期血栓素B2明显升高[45]。因此，经前期症状与前列腺素水平关系密切，而多年经验表明运用前列腺素抑制剂可以改善经前期综合征患者的躯体症状。

3 总结与展望

目前，中医认为经期前综合征的病因与肝脾肾功能失调有关，女子以肝为先天、脾胃为气血生化之源、后天之本、肾为先天之本，调节肝脾肾功能能够改善经前期综合征的症状与体征，病因还涉及瘀血阻滞、痰湿蕴结，对证进行活血化瘀或祛痰除湿能够有效治疗。西医对经前期综合征的研究趋向于精神因素、卵巢激素水平、泌乳素的影响，并逐渐深入到因子水平。

经前期综合征的发病机制复杂，更有研究发现经前期综合征病人杏仁核体积更大、功能连接性具有差异[46]，主要采取运动疗法、心理疗法、对症治疗的措施，但效果欠佳、不易推广。在今后的研究中，要加强对经前期综合征病因及治疗的研究，明确每个症状所对应的中医病机与西医病因，针对每一种症状都有其有效的处理方式，明确哪个中医处方或西医治疗可以缓解对应的证型及症状，观察治疗后中西医指针的改变，进一步明确病因，为减轻患者痛苦不断努力。