冯军教授通痹开结调气针法在软组织损伤性疼痛中的应用

谢宇锋，陈赟，朱阳师，余云进，杨锦兰，冯军*

(1．广州中医药大学深圳医院(福田)针灸科，广东 深圳 518000；2.惠阳区中医院， 广东 惠州 516200；3.广州中医药大学，广东 广州 510000)

冯军，广州中医药大学深圳医院(福田)主任中医师、教授，医学博士，硕士研究生导师，深圳市名中医，深圳市第四批名中医药专家学术经验继承工作指导老师。冯教授毕业于黑龙江中医药大学，先后师从于致顺教授和张缙教授，从事针灸临床、教学和科研工作30余年，致力于短刺法、恢刺法、捣法、烧山火等传统针刺手法的临床应用研究，精于五体辨识治痛(痹)。笔者有幸作为深圳市第四批名中医药专家学术经验继承人师从冯军教授临证学习，言传身教，深感其运用通痹开结调气针法治疗软组织损伤性疼痛具有独到的经验，受益匪浅，现将其经验介绍如下。

1 理——融汇中西,从“结”立论

在软组织外科中“软组织”一般指骨膜以外、皮肤以下的组织，包括肌肉、软骨、韧带、椎间盘、肌腱及腱膜等[1]。软组织损伤指因各种急性外伤、慢性劳损或者其他疾病等原因造成各组织出现机能或者结构的异常，临床上常表现为疼痛、肿胀、畸形或者功能障碍，症状多与损伤的程度和部位有关[2]。冯军教授认为软组织损伤性疼痛在临床诊疗中应从经筋痹痛着手进行诊治，在功能上，《素问·痿证》指出经筋的功能是“主束骨而利机关”，与软组织的生理作用十分接近；在病理上，《诸病源候论》云：“伤绝经筋，荣卫不循行。”而《素问·痹论》则指出“风寒湿三气杂至，合而为痹……荣卫之气……逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹。”说明急、慢性损伤是导致经筋痹痛的前提，而感受风寒湿邪是导致经筋痹痛的直接原因。

以经筋痹痛论治软组织外伤性疼痛，冯军教授从“结”立论，其指出“结”是用绳、线、皮条等绾成的疙瘩，而中医认为“结”是由于气血痹阻不通，即可凝滞而成“结”。经筋痹痛是因为闭塞不通而形成了“结”，导致了一系列各种表现。“结”因痹结阻塞的轻重程度不同而异。轻者或初期只是局部郁滞郁结，重者或急者进一步发展而形成硬结。“阳化气，阴成形”，故病结可以分阳结 、阴结。阳结为全身气机病变，气机郁滞所致，属于无形之气滞，气机郁结，枢机不利所致，故可称 “气结”“郁结”，是胆、三焦、五脏六腑之气机升降出入失常所致。阴结为有形之实邪，为局部病变，是经筋痹痛之病结，多位于皮脉肉筋骨中，主要是筋肉中的痉挛、紧张、瘀血、结块、硬块、结节、粘连、 筋结、痛结、凝结，冻结，或局部或整块筋肉的痉挛，包括压敏点、干针疗法的激痛点、针刀压痛点等，故可称 “形结” “实结”“痛结”。形结、实结、阴结可引起疼痛、麻木、肿胀、僵硬、眩晕、面瘫、局部怕冷等诸多病症。阴结为有形实结，有形状、大小、软硬、部位的不同，同时要注意人体体质的表里阴阳虚实寒热的不同。《灵枢·刺节真邪》云: “一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经。”故筋结既是经筋痹痛的病理产物，也是其致痛因素。故冯教授认为从“结”立论，是诊察软组织损伤性疼痛的核心。

2 法——整体辨识，以“通”为要

冯教授注重经筋结构的整体性和功能的整体性，所以在软组织损伤性疼痛的诊察过程中其提倡“整体辨识”，强调以中医经典《灵枢·经筋》所描述的十二经筋的循行及病候为主线，吸取《肌筋膜疼痛与机能障碍》中的肌筋膜激痛点理论[3]和《解剖列车》中肌筋膜线理论[4]的精华，融汇中西医软组织损伤的核心理论，运用现代解剖来丰富和诠释经筋理论。有学者研究软组织中“筋膜”与人体经络系统的关系，通过对肌筋膜链理论与经络系统的学习，认识到肌筋膜链的路线与经络循行有相似之处，且在功能表现上有重叠[5]。还有研究发现，有 8 条肌筋膜链在循行路线上与十二正经中的9条经脉有吻合[6]。因此，冯教授提出了软组织损伤性疼痛经筋痹痛“整体辨识”的三步曲：①明确隶属经筋：根据疼痛的部位和症状，明确隶属经筋；②明确责任肌筋膜：依据隶属经筋的循行分布，逐一检查可能涉及的肌筋膜及其附着点；③明确责任筋结：在明确肌筋膜的基础上进一步缩小范围，寻找经筋循行路线上的筋结。也正是践行了《灵枢·刺节真邪》所说的：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”

冯教授诊治软组织损伤性疼痛从“结”立论，以“通”为用，以“通”为法。《备急千金要方》：“凡病皆由血气壅滞不得宣通，针以开导之，灸以温暖之。”《灵枢·刺节真邪》曰:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”《灵枢·周痹》云：“故刺痹者……及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之，其瘛坚，转引而行之。”由此可见，在软组织损伤性疼痛的相关疾病中，无论虚实，均以“通”为用，以“通”为法，故冯教授以通痹开结命名该针刺操作手法，以期达到疏通经络、祛瘀生新、通痹开结、通畅气血的作用。正如《难经·二十二难》所说气主煦之,血主濡之，气通血畅后，气血到达病灶，起到温煦濡养的作用。

以网球肘为例进行举例解读。肱骨外上髁炎俗称“网球肘”，是一种以肘部外侧疼痛为主的多发病，本病疼痛局限于前臂上端外侧，多见于反复用力伸腕、旋转前臂活动的人群[7-9]。以下将从隶属经筋、肌筋膜经线以及责任筋结三个方面进行分析。

2.1 隶属经筋

《灵枢·经筋》：“手阳明之筋，起于大指次指之端，结于腕，上循臂，上结于肘外，上臑，结于髃；其支者，绕肩胛，挟脊……其病当所过者，支痛及转筋，肩不举，颈不可左右视。”网球肘以肱骨外上髁或桡侧伸腕短肌的附着点处疼痛，以及前臂内旋或伸腕受限、疼痛为主要表现，其疼痛的部位为手阳明经筋的循行部位所覆盖，其疼痛的表现符合手阳明经筋“支痛及转筋”的病理表现。故网球肘的病变应隶属于手阳明经筋。

2.2 责任肌筋膜线

《解剖列车》中阐述的臂后表线主要是以枕骨隆突、胸椎棘突、肩胛冈、肩峰、锁骨外侧三分之一、肱骨的三角肌粗隆、肱骨外上髁、手指的背侧面为骨性车站，以项韧带、斜方肌、三角肌、外侧肌间隔、伸肌群作为肌筋膜轨道[7]。该线既覆盖了网球肘的肱骨外上髁或桡侧伸腕短肌的附着点等骨性车站，也覆盖了网球肘的主要疼痛部位如前臂的伸肌群。故臂后表线应该是网球肘的责任肌筋膜线。

2.3 责任筋结

在多年临床的过程中，冯教授发现责任筋结常常见于肱骨外上髁、桡侧伸腕短肌的附着点或者是上端肌腹、斜方肌下束的外侧缘等部位，故这此责任筋结所在的部位也就是我们针刺的俞穴。

由以上隶属经筋与责任肌筋膜线的分析可以发现，其实无论是从古代经典，还是现代解剖，都十分强调功能的整体性和协调性。故网球肘虽然是以表现为肘关节局部的症状和功能障碍，但其问题的根源可能不仅仅是局部肌肉附着点的撕裂、无菌性炎症和粘连，而且还可能是经筋循行的其它部位出现病变而影响肘部经筋的功能，借助现代解剖学、功能力学的优势，我们就能更好地诠释导致网球肘的责任骨性车站以及肌筋膜。从而使中医经筋诊断更加精确、治疗更加精准。

3 穴——以痛为俞，以“结”为靶

冯教授大力提倡“以痛为俞”，《灵枢·经筋》明确指出针刺治经筋痹痛 “以知为数，以痛为输”。故阿是穴是我们针刺治疗软组织疼痛的主要穴位，但是在阿是穴的选择上，冯教授更加注重整体辨识，严格按照经筋痹痛“整体辨识”的三步曲来确定阿是穴，正如《灵枢·五邪》篇所言：“以手疾按之, 快然乃刺之。”《素问·缪刺论》篇所言“疾按之，应手如痛, 刺之傍三痏, 立已。”

冯教授在针刺治疗软组织损伤性疼痛的过程真正是做到精准治疗，其强调以“结”为靶点，故先找到阿是穴以后，还要用针去找结，也就是说从“治形” 开始，探找病所，接着针至、针入病所。

4 术——通痹开结调气针法

冯军教授认为通痹开结调气针法是在提插法、捻转法、摇摆法的基础上，三法联动，以《针灸大全·金针赋》苍龟探穴为先导，《金针梅花诗抄》[10]捣法为核心，为主法，为基础，以《灵枢·官针》 短刺法、恢刺法、合谷刺和《针灸大全·金针赋》 飞经走气等数法贯通，其中又兼含《灵枢·官针》九刺(经刺、络刺、分刺、毛刺)、十二刺(报刺、恢刺、齐刺、扬刺、直刺、短刺、浮刺、傍刺)、五刺(半刺、豹纹刺、关刺、合谷刺、输刺)之精要，而形成通痹开结调气针法。

操作时施术者坐于患者病变同侧，予常规消毒后，选取环球牌0.4～0.5 mm的毫针(长度视针刺部位肌肉丰厚情况而定)，对准阿是穴刺入，依次按照“苍龟探穴(结)——捣法——恢刺法——飞经走气四法”分别进行操作，具体如下。

苍龟探穴(结)：进针后缓慢行针，依次穿透皮、肉、脉、筋达至骨面，上下左右不同方向反复操作以寻找筋结(病灶处)。由苍龟探穴变成苍龟探结。

捣法：在针达筋结(病灶处)时，则采用《金针梅花诗钞》中的捣法进行操作：“捣，捏持针柄不进不退，但又如进如退，在原处轻出重入，不断提捣，有如杵臼，亦如雀之啄食”[10]。也就是针尖在结节处进行提和捣， 有如鸡雀之啄食，有如捣蒜一样，使“针达病所”“针达痛处”“针达骨面”，捣开筋结，很好地发挥针刺的疏通作用，以疏通病邪所结聚凝滞之处，使邪无所附，邪无所依，达到疏通经络、活血化瘀、祛除病邪、 邪去正复的作用。

恢刺法：在针达筋结处行以捣法后，则采用《灵枢·官针》的恢刺法: “恢刺者，直刺傍之，举之前后， 恢筋急，以治筋痹也。” 对病变、病结部位行前后、左右撬刺，以达到松解粘连、疏通气血的作用。

白虎摇头：在上述三种手法操作的基础上，施以《金针赋》中的白虎摇头手法为“白虎摇头，似手摇铃，退方进圆，兼之左右，摇而振之。”左右摇动如手摇铃状，如此反复操作，以快速激发经气，推动经气快速飞走，趋达远处病所。

青龙摆尾：针下气足的基础上，斜刺向病所，持针勿转，不进不退，然后向左右慢慢摆动针柄，如扶船舵状。推气、摆气，使针刺感应逐渐扩散至病所。

赤凤迎源：最后予行大幅度的提插捻转，一捻一放，两指展开，上下左右，四围飞旋，行飞法行气，如凤凰展翅之状，以激发、振动经气出现循经感传，气至病所。

该针法是对《黄帝内经》等经典针刺手法的具体运用和真实灵活的再现，是继承又是创新，也是科学的探索，是捣形、导气、调气、调神理论的具体体现，其具有以下三大作用。

4.1 通痹开结，疏通经络

通痹开结调气针法的核心是治“结” ，从治“形结”“痹结”“痛结”开始，通结、开结、解结、化结，消结，是针刺通法中开闭、开通、开结力量最大、最强、最快也是最好的针刺手法之一。疏通经络，通痹开结，结开才气至、气入；结消即祛瘀而生新，通畅气血，通则不痛，迅速起效。

4.2 从形到神，形神兼治

通痹开结调气针法融多种针刺手法于一法，从“治形” 开始，探找病所，接着针至、针入病所，针形、刺形、捣开病结，亦即得气阶段，属于气至针下病所的气至起效阶段，导气调气，治形治神，标本兼顾。正如《灵枢》所云该针法犹如拔刺、雪污、解结、决闭一样，结开气至，形开神藏。结不开则气不至，气不至则神不藏。正如《灵枢.九针十二原》：“神乎，神客在门”。又曰：“粗守形，上守神”。《灵枢·根结篇》云:“调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”《灵枢·官能》曰：“用针之理，必知形气之所在，左右上下，阴阳表里，血气多少，行之逆顺，出入之合。”先形后气，治形治神，形影相随，治神依形，治形至神，治形为神，使神归藏，形神合一，形神一体，合形与气，使神内藏。终于“治神”而病解病愈 。治疗痹证，往往效如桴鼓，疗效迅速而持久。

4.3 气至病所，终于气调(和)

该法通痹开结、通经通气之力强，能快速增强和扩大针感，促进针感传导而气至病所，“气速至而效速”，并使针感持久不散。通痹开结调气针法通过“捣形导气”使经气由逆乱恢复到正常循行，引谷气来，驱邪气去，针刺正是在“得气”基础上，“捣形导气” ，从而达到“气至”、气入病所而有效，进一步调气，使气调和则病解病愈。正如《灵枢·刺节真邪》曰: “用针之类，在于调气。”《灵枢·终始》:“凡刺之道,气调而止”, 强调针刺的目的是气调。调气是结束治疗阶段，气调才有新的健康的开始。

5 典型案例

李某某，女，45岁。

初诊：2016年7月10日。以“左肘关节外侧疼痛2年，加重1天。”为主诉就诊。

患者因为从事厨师工作，长揉面团后开始出现左肘关节外侧酸痛，喜温喜按，揉面团或拧毛巾时加重，严重影响工作和生活，先后在多家中、西医医院骨科、针灸科均诊断为网球肘(肱骨外上髁炎)，曾接受过局部中药外敷、温针灸、火针、神经阻滞、小针刀等治疗，但均未能凑效，3～5天便出现反复。晨起，再次出现加重，故前来我科就诊。患者自诉左肘关节外侧酸痛，不能屈伸，动侧痛甚，无红肿热痛，纳可，眠差，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

体格检查：左肘外侧的肱骨外上髁或桡侧伸腕短肌的附着点处压痛明显，前臂内旋或伸腕疼痛明显加剧，左侧肩胛外侧及冈下肌、大圆肌、小圆肌处压痛明显，并可触及条索样的经筋结，颈椎活动度正常。

西医诊断：顽固性肱骨外上髁炎；中医诊断：肘痛(阳明经筋病)；治法：疏通阳明经筋。针灸处方：取穴：在肩胛骨外侧缘及冈下三肌处寻找对按压敏感的区域，其表现为明显压痛、或感觉过敏、或敏感酸胀、或感觉舒适、或痛性结节的俞穴。手法：以通痹开结调气针法以激发经气至肘部，并配合肘部活动，留针20 min，留针期间每日10 min行针1次，予红外线灯照射。取针后患者诉左肘疼痛明显减轻，可屈伸活动，活动未见加重，但前臂内旋或伸腕疼痛稍加重，但针刺部位酸胀疼痛较甚。

二诊：2016年7月13日，患者诉肘痛明显减轻，可完成日常厨房工作，但劳累后左肘外侧仍有疼痛。体格检查：舌淡红，苔薄白，脉弦。左肘外侧的肱骨外上髁或桡侧伸腕短肌的附着点处压痛明显减轻，前臂内旋或伸腕稍疼痛，左侧肩胛外侧缘及冈下三肌压痛较前明显减轻，条索样经筋结明显缩小，故继续前方案进行针刺。患者取针后诉肘痛基本消失。

患者再经过5次的巩固治疗，每周1次，患者肘痛完全消失，触诊肩胛部结节已完全消失，未寻到明显疼痛点。

体会：肩胛部位的冈下肌、大圆肌、小圆肌以及斜方肌的下束与肘部的桡侧伸腕短肌的感觉共同由颈5～7背根神经节所支配，肌肉部位的疼痛信号传导至背根节促进P物质在该神经节支配区释放，加剧了上臂疼痛以及椎管内外软组织神经源性炎症，如此形成疼痛与肌肉痉挛之间的恶性循环[11-12]。因内学者研究证实[13]基于“以痛为腧”治疗腰椎间盘突出症患者，其血清β-内啡肽含量显著增高，血清P物质明显降低，提示“以痛为腧”治疗腰椎间盘突出症可以增加内源性镇痛物质，减少局部致痛物质。故通过采用中西医结合融会贯通的思维，利用现代医学理论来诠释传统的经筋学说，按照冯军教授软组织损伤性疼痛经筋痹痛“整体辨识”的三步曲：明确隶属经筋、明确责任肌筋膜、明确责任筋结进行诊查，并采用通痹开结调气针法，以达到松解肩胛部肌肉痉挛，从而达到调节肘部肌肉的作用，也充分体现了“下病上治”的学术观点。

综上所述，冯军教授在软组织损伤性疼痛的诊疗中具有严谨的诊疗思路、独特的针刺技术，理、法、穴、术面面具到。而通痹开结调气针法是冯军教授师从针刺手法大家张缙和于治顺教授，在临床上潜心研习《黄帝内经》《难经》《针灸大全》《金针梅花诗抄》等经典著作，对传统针灸手法进行思考、体悟，探索、逐渐完善、不断调整、反复临床实践和大量的临床验证，并经亲身体验而总结出来的，该手法融汇了多种传统针刺手法于一体，临床应用效如桴鼓，常常得心应手、其效若神，值得推广应用，正如《针灸大全·金针赋》指出：“述自先圣，传之后学，用针之士，有志于斯，果能洞察造微，而尽其精妙，则世之伏枕之疴，有缘者遇，针到病除，其病皆随手而愈矣”。