赵钢教授治疗股肿的经验总结

孙晓龙，于文慧，赵振宇，王旭，田羊，赵钢*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江省军区第一离休干部休养所,黑龙江 哈尔滨 150000)

赵钢教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，黑龙江中医药大学附属第一医院周围血管病科主任，从事中西医结合周围血管病工作40余年,对股肿的分型、病因病机、辨证论治积累了丰富经验,形成较系统的理论体系。笔者有幸跟随赵钢教授学习，现根据跟诊学习所得将赵钢教授治疗股肿的经验介绍如下。

1 根据股肿的辨证分型确定不同的活血化瘀之法

股肿是指血液在脉道内发生异常凝固，从而引起脉道阻塞、气血流通障碍的疾病。本病相当于西医学的下肢深静脉血栓形成(Lower deep venous thrombosis，LDVT)。中医对股肿的认识久远，唐代孙思邈《备急千金要方》中记载“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”；清代唐荣川《血证论》：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证”，又说“有瘀血肿痛者，宜消瘀血，瘀血消散则痛肿自除”。这充分说明中医很早便对此病有了深刻的认识，并提出了相应的治法[1]。赵钢教授在深入的观察与临床实践中，不断总结剖析前人对本病的辨证分型、治疗原则和疗效评价等问题，并结合中药对本病的临床应用情况，将股肿分为以下三种证型：湿热下注型；脾虚湿瘀型；气虚血瘀型[2]。血瘀是本病的主要病机，治疗上应以活血化瘀为主，在每种分型的中药治疗上善用不同的活血化瘀之法。

1.1 湿热下注型应用破血逐瘀法

此型患者多因饮食不节，素食肥甘厚味，湿热内生。湿为阴邪，重着粘滞，其性趋下，热随湿下导致络脉阻滞，热壅络脉而致血瘀，湿热之邪不去则瘀血不除。主要症候表现为患肢发热、红肿、疼痛，活动受限；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。故治疗应以清热利湿为主[3]。

目前大多数医家对于此型辨证用药都注重清热利湿，药物选用上多为金银花、黄连、黄柏、薏苡仁等苦寒清热之品[4]，前期虽能取得速效，但不利于疾病的根本治疗。过于清热利湿又可伤及阴液，加重血栓形成，血本属阴，易损难成，加之瘀血不去，新血不生，此阶段如果处理不当，极易留下后遗症，给后续治疗带来麻烦。故赵钢教授主张此型清热利湿药物应中病即止，同时可少佐滋阴养血中药如麦冬、玉竹、枸杞子等，同时注重活血破瘀中药的应用,如三棱、莪术等，在应用活血破瘀药的过程中，还应注意化瘀勿伤正气。在成方的选择上一般应用二妙丸合五味消毒饮加减。此病前期以实证为主，故攻邪应有度，祛邪要务尽，以免病情反复。

湿热为患，此为实证，邪气势盛，必趁正气未损之时，大力攻邪为良策，此时正气未衰，尚有一战之力，故用药以猛为主，三棱、莪术破血逐瘀之品尽可用之，倘若畏缩不前，贻误时机，正气一衰则可变生它证。再者用药力猛但绝非孟浪，还应结合患者具体情况与邪气之强弱而定，绝不可见湿热就骤投猛药，恐有助邪伤正之患。

1.2 脾虚湿瘀型应用温阳活血法

此型热邪已散，独留湿邪困脾，脾为湿所阻，失其运化水湿之职，湿邪困阻，脉道不通，湿阻成瘀，故此期应以健脾利湿治疗为主[5]。临床多表现为患肢肿胀朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，青筋迂曲，或起湿疹，或成溃疡；倦怠乏力；舌淡，边有齿印，苔薄白，脉沉。

此型多病势迁延，因湿邪缠绵难愈，其本又为阴邪，易损伤阳气，“血得寒则凝，得温则行”，故此型在应用健脾利湿方法的同时还应辅以温阳活血的中药。但临床上很多医家因顾虑温阳药过于辛烈，易损伤阴血，故投鼠忌器，往往不敢应用温阳中药。赵钢教授大胆尝试，于此型中应用桂枝、炮姜等，取得了十分显著的临床效果。具体用方则采用升阳益胃汤配合阳和汤加减。

在温阳活血同时，更谨记血不利则为水的经典古训，重视活血利水药物的应用，如益母草、牛膝等。此时可重用牛膝，用量可达30 g，但要防止利湿药过量，从而出现阴液损伤，促使血栓形成，加重瘀阻症状的情形。

此型中血易活而湿难去，脾虚而湿自生于内，脾气不健，湿何以化。故生炒白术二者可相合而用，生白术祛湿而不伤正气，炒白术健脾而不辛燥，二者合用可行健脾利湿之效。酌加枳实逐痰湿于内，苍术散湿气于外，泽泻导湿于下，如此再配合活血药物方可事半功倍。

1.3 气虚血瘀型应用补气活血法

此型患者湿热邪气已去，但正气被伤，各脏腑功能失调，患者久病正气不足，气伤则血行不畅，气不畅则血行缓慢，气虚无力行血因而成瘀[6]。临床多表现为患肢疼痛，神疲乏力，气短，动则益甚，颜面微浮，或半身不遂，大便稀溏或便秘不畅，小便清，故治疗应以益气活血为法。临床上多以王清任补阳还五汤加减，注重黄芪的用量，可用至60 g以上。

另外还应注意久病多郁，久病及肾，病情日久，肝失其调达之性，肾失其封藏之本，往往患者会出现肝郁气滞，肾气不足的表现。出现胸胁苦满，郁郁寡欢，不思饮食，腰膝酸软，神疲乏力的症状。故在辨证组方时还应考虑到疏肝解郁，调畅情志，补肾益气，填精生血。疏肝解郁仍可应用桂枝，桂枝可疏解郁阳，鼓舞阳气，宣散于肌体，阳气得行，血自可流通。补肾可用熟地黄，山药之品，其性平和而不竣烈，正适合久病体虚之人。此型应用活血药不可用虎狼之药，以免加重正气损伤。因实转虚，虚实夹杂，活血过猛，伤及已损之正气，非但活血无功，反而加疾于身。故用药当以和缓为主，养护正气为先，活血药物可选择三七、川牛膝、当归、丹参等攻补兼施之药，并以补养正气为主，徐补缓攻，循序渐进，以期病愈。

2 通过泻下法达活血之功

赵钢教授认为本病病在阴而治在阳，病在阴血，治在活血，血瘀伴随着疾病的整个进程中，不同的疾病进程表现出不同程度的热、湿、虚之证。如湿热初起，下注为患，湿热并重，病势较急，脉道阻塞较重；再者若病日久，瘀久而化热，其正气未虚，与内生之邪热相搏，患者出现疼痛难忍，口干舌燥，渴喜凉饮，便秘溲赤，舌质暗红或紫暗，舌苔黄腻或黑燥，脉象滑数或弦数等症状。这正是热结在里，瘀阻不通之象，故治法上应予泻热逐瘀，通闭解结。通过泻下法使腑气得下，热邪随二便而出，阻滞一除，气血自可周行，药虽泻下，实为活血，这便是通过下法而达活血之目的。

张景岳在《类经》中提到“二虚一实者兼其实，开其一面也；二实一虚者兼其虚，防生不测也。”此病期患者正是既有正气不足，气血两虚之象，又有湿热瘀阻，下焦闭结之证，故以治实为先，开其一面，邪热一退，气血流通，虚证自解。但瘀阻日久，常规活血化瘀药物药力过轻，加之本病病位在下，药力难达下焦，经云“其在下者，引而竭之”，故应选择泻下逐瘀，泄热散结的中药，此处常选用桃核承气汤加减。

桃核承气汤载于《伤寒论》，是大黄类方的活血化瘀剂，具有通下瘀热的作用。原方是治疗伤寒邪在太阳不解，循经入腑化热，与血相搏，结于下焦之蓄血证。证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。本方桃仁、大黄并用为君，桃仁用量20 g，活血破瘀，大黄重用30 g，破瘀泄热，两者配伍瘀热并治。桂枝通行血脉，助桃仁活血化瘀，配于寒凉破泻方中，亦可防止寒凉凝血之弊。芒硝泄热软坚，助大黄下瘀泄热，共为臣药。本方苦寒清热，活血泻下，本病病位在下，药力可直达下焦，其力迅猛，有斩关夺将之功，腑气得下，湿热之邪随大便而出，阻滞一除，气血自可周行。赵钢教授总结应用本法治疗重症下肢动脉硬化闭塞症患者18例，取得满意疗效[7]。

清代叶香岩在《临证指南医案》中多次提及“初病在经，久病入络，故每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降，血无凝着,气可宣通,与攻积除坚”[8]。于方中酌加全蝎、蜈蚣等虫类药材，可入络行血，搜剔逐邪[9]。化瘀不伤正，方中加入炙甘草、山药、淡豆豉顾护胃气，以防苦寒重剂，戗伐脾胃，损耗气血。此证虽是因虚致实，虚实并见，但以治实为主，实邪去而正自复，瘀热除而病自安。

3 根据“动脉静、静脉动”理论指导调护

动脉求“静”，是指动脉缺血性疾病的治疗需要静养的状态，不宜勉强、过度行走，在静中治疗，循序渐进。静脉求“动”，为阴中求阳，一语道出像股肿等静脉淤积性疾病，不宜久站久坐，要通过行走、运动来促进静脉血的回流，从而达到活血化瘀之目的。动中有静，静中有动，中医理论离不开“和”字，离不开儒家的中庸之道。“动脉静、静脉动”理论不仅能指导该疾病的调护，更在辨证用药上起指导作用。阴中求阳，阳中求阴是调整机体平衡的至理，阴平阳秘才是祖国医学追求的最高境界。

4 典型病例

患者张某,男,58岁，因“双下肢肿胀、疼痛2个月”就诊于赵钢教授门诊。患者双下肢红肿疼痛,行走后加重，入夜尤甚，口渴而不欲饮，小便短赤，大便秘结。双下肢肿胀，皮肤呈暗红色，浅静脉扩张，皮温高,腓肠肌触痛阳性，足背屈诱发疼痛。舌质红,苔黄腻,脉滑数。中医诊断:股肿，湿热下注证。治以清热利湿、活血通络。方药:桃核承气汤加味。桂枝30 g，桃仁30 g，生大黄30 g(后下)，苍术、黄柏、金银花、野菊花、紫花地丁各15 g,蒲公英30 g，泽泻、红花、川牛膝、连翘、麦冬各15 g,玉竹20 g,益母草、生薏苡仁各30 g。7剂,日1剂，水煎早晚分服。二诊:服药后每日泻下3次，自觉下肢红肿症状好转,疼痛减轻，皮肤温度降低，舌苔消退，脉象转静，自觉乏力身重，舌体略胖大。上方去生大黄，苍术，黄柏，金银花，蒲公英，将桃仁用量减为15 g，加山药25 g，茯苓15 g，炒白术15 g，当归15 g。10剂，日1剂，水煎早晚分服。三诊：下肢已无红肿热痛，乏力减轻，舌淡，苔白，脉缓。嘱患者口服康脉胶囊及黄芪20 g，山药10 g代茶饮，适度锻炼,不可劳累。

按:患者为中年男性,素来饮食不节,嗜食肥甘厚味,饮酒无度,以致湿热内生，阻碍脾胃运化之机，水湿内停,阻于脉道,营血运行不畅,瘀久化热,故见下肢红肿,皮肤温度升高;舌红、苔黄、脉滑均为湿热之象。湿热为患，唯下法取效最速，故于方中重用大黄30 g，泻下逐瘀，谷道得运，湿热自出，同时配合桃仁、桂枝、红花等活血药物辅助君药以逐邪，苍术、黄柏、金银花、野菊花、紫花地丁清热解毒兼可利湿,大力攻邪不忘用麦冬、玉竹顾护阴液，保护胃气，诸药合用，共奏清热利湿，活血化瘀之功[10]。若非如此竣猛之法，安得十全之效。二诊热邪退而湿仍存，脾虚生湿，运化失司，故方中去大黄等苦寒泻下之品，加山药，茯苓等健脾益气之药，以求治病求本。三诊邪气已散，唯脾虚仍存，故予黄芪，山药代茶饮，正所谓王道无近功，多用自有益，又防气虚而血行不畅，故嘱患者口服康脉胶囊。

近年来对股肿的治疗不再局限于中药内服，在中医理论指导下应用现代医疗设备进行外治，也取得一定的疗效。张喜珍等以冰片、红花、延胡索、丹参等药物煎熬过滤取汁，将药汁浸于药垫，再敷于患者下肢疼痛点，运用中药定向透药仪器，透皮给药达到治疗疾病的目的[11]。或直接以芒硝、冰片外敷于患肢[12]。就目前来看效果还算理想，但具有不可避免的局限性，在使用过程中需要注意患肢多有水肿、红肿等症状，肌肤脆薄，外治法稍有不慎极易造成皮肤破溃，创口难敛，加重病情。

赵钢教授强调本病在正确辨证的前提下,于每一种证型用药时应全面考虑，权衡湿、热、虚的轻重缓急,辨证施治，重视病人个体化差异，只有这样才能获得最佳的治疗效果。