胃食管反流患者的手术疗效影响因素的临床探讨

盛国涛张亚东高木超牛峻坚马强仇明崔海龙#张伟#

患者1因“胃灼热、口苦、咽喉部酸蚀感3年”就诊。用药史：一直服用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）；症状：能略微缓解但不能完全消除。胃镜检查发现食管裂孔疝（Ⅱ型）。食管测压食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）压力偏低，24 h pH阻抗监测提示未见明显病理性酸反流，但症状与反流相关性检测结果提示反流症状指数（symptom index，SI）＞50%，症状相关指数（symptom association probability index，SAP）＞85%。精神状态评估提示轻度焦虑及抑郁。于外院行“食管裂孔疝修补＋胃底折叠（自述为Nissen）”后3个月再次就诊，自述症状未得到明显缓解，仍有口腔酸蚀感，复测食管测压未见LES显著升高，自述“口腔试纸检测偏碱性”。给予中药调理胃肠功能后仍在随访中，术后疗效有待观察。

患者2因“反酸、胃灼热、口中酸蚀感4年”，服用PPI有效但停药后症状再发。胃镜提示慢性隆起性糜烂性胃炎，食管测压提示LES正常，且LES松弛完全，食管蠕动功能正常。服PPI期间检查提示DeMesster评分0.45，未见病理性酸反流，平卧位无酸反流略增加。SI 14.3%，SAP 82.3%。患者自己手术意愿强烈，术中见食管裂孔略增大，食管前方凹陷，提示I型食管裂孔疝，行裂孔修补3针＋4-0 plys，用SIS生物补片加固后，行360°Nissen胃底折叠术。术后第2天开始进食稀饭，患者诉略有梗阻感，但胃灼热症状较前明显缓解。

讨论本次病例讨论焦点：（1）关于手术指征，PPI反应性是否应作为抗反流手术重要的手术依据？（2）重建抗反流屏障其LES压力指数升高与临床症状缓解是否相关？（3）患者焦虑状态、术后的中药治疗，是否对最终手术疗效有影响？

目前胃食管反流病手术指征主要包括：（1）典型的胃食管反流症状（胃灼热、胃内容物反流及吞咽困难），服用PPI治疗有效但停药后症状复发、或因药物副作用无法坚持治疗、或患者不愿意坚持药物治疗；（2）具有食管裂孔疝的证据，I型裂孔疝，存在反流症状，或II-IV型食管裂孔疝；（3）对于非典型胃食管反流症状，需要排除非胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）疾患，且需通过pH-阻抗监测，分析有无病理性反流，明确反流与症状之间的相关性；（4）难治性胃食管反流病（PPI反应不佳者），其手术指征的确定相对严格，首先需要排除PPI用药方案的原因（即纠正PPI剂量、服药方法、药物相互作用等方面的因素），其次需鉴别功能性胃灼热等食管敏感性异常的功能性疾患，最后还需经食管测压＋24 h pH-阻抗监测，按on/off-PPI的症状差异，以及on-PPI时有无病理性反流/症状-反流相关指数，将所有难治性GERD分为4种亚型，筛选出其中第I型作为手术指征［1］。本例之患者1，存在II型裂孔疝是手术指征，其反流症状与反流相关性高亦是考虑手术的原因之一；而患者2，因处于PPI治疗期间，其酸相关检查均未见明显异常指标，但症状与PPI显著相关（PPI治疗有效，停药后复发）是我们考虑手术的主要指征，说明患者症状与酸相关。而另一方面，平卧位无酸反流增加及患者的主观强烈愿望，也促使我们确定手术方案。该例患者术中发现小的I型裂孔疝，从而使手术指征的合理性得到确认。但另一方面，影像学检查不能敏感地发现这类短节段食管裂孔疝（short segmental hiatal hernia，SSHH，＜5 mm的食管裂孔疝），增加了部分GERD患者手术指征确定的难度。而SSHH在削弱抗反流屏障，形成反流症状方面，却具有明确的临床意义［2］。

在确定了GERD患者的手术指征后，其实更为重要的是如何通过手术为患者减轻症状，即如何避免影响抗反流手术效果的不良影响因素，使患者更多获益。GERD疾病的特殊性：（1）其病因是典型的多因素［3］，故通过抗反流手术重建抗反流屏障只是解决了诸多问题中的一个环节，而这一环节对GERD症状的贡献将决定术后疗效的优劣。（2）蒙特利尔会议关于GERD的重新定义，使得治疗方向朝缓解患者主观症状方面变化，故手术的疗效以患者主观症状的缓解为评价，势必与基于客观指标改善的评价有所区别，即患者的主观因素使得手术疗效的判断更为多变或不可控因素增加。在一项荟萃分析中对比Nissen和Toupet术式治疗GERD的疗效差异的文献中我们可以看到，尽管我们知道这2种术式在重建胃食管交届抗反流屏障的强度不同，但总体术后患者主观的症状改善并没有差异［4］。值得注意的是，该项研究分析了2种术式对LES的加强作用，术后Nissen和Toupet术式LES的压力分别为10.3～26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和11～18 mmHg，存在显著差异（OR=2.76，95%CI：1.57～3.95，P＜0.05）。由此引发的思考是，LES在手术后升高多少才能有效地抑制反流，进而缓解症状？答案虽然目前尚不得而知，但严格按照手术技术在食管下段建立“短而松”的折叠，仍是手术的“金标准”。患者1中LES术后未明显提高，是否与手术技术有关？如该患者LES显著升高，是否能得到更好的疗效？这些都需要我们在今后的临床工作中寻找答案。

从抗反流手术长期疗效看，存在食管裂孔疝、GERD症状非典型、对抑制胃酸反应不佳，体质量指数偏高以及术后严重呕吐，均是手术疗效不佳的预测因素［5］。我们自己的回顾性分析也将PPI反应不佳列为GERD手术疗效单因素分析中的不良疗效因子。患者1对PPI反应性的判断是否能作为手术疗效不佳的原因，需要综合判断。当然，也有报道指出患者症状的缓解有一个时间过程（最长半年～1年），在给患者1进行心理干预和中医调理胃肠道功能后，我们也在对他进行密切随访，期望对其疗效的变化趋势做出一个完整的记载，为这类PPI反应不佳患者手术指征的把握提供参考。

最后需要注意的是患者的心理精神状态及其对手术疗效的影响。特别是患者1存在抑郁焦虑的状态，是否也是影响手术疗效的因素？抗焦虑抑郁的治疗是否会改善预后？GERD人群中高发的心理疾患状态是常见的临床现象，而GERD与心理疾病之间存在互为因果的连环影响。一方面，持续性的胃食管反流症状，即使经过PPI治疗，对GERD患者仍会造成严重的心理和精神压力，影响睡眠，甚至导致身心疾患［6］。而另一方面，心理精神疾病与GERD的生理表现具有相关性，约50%GERD患者可能因心理应激诱发或强化GERD症状的严重程度。心理干预对抗反流术后客观指标如LES压力及DeMeester评分等无明显影响，但却可以显著改善存在精神心理异常状况患者术后的主观感受［7］。术后GERD症状改善不明显的患者，往往术前存在明显的心理躯体化指标［8］。有研究［9］分析，患者心理状态指标与食管黏膜免疫细胞浸润状态，发现二者具有显著的相关性，提示患者心理状态与免疫激活之间的潜在关联。也由此提出由于患者心理障碍导致免疫激活，并进一步改变食管高敏感的状态。这是心理疾病对GERD主观症状影响的生理学基础。

综上，GERD患者手术疗效的影响因素是多变而复杂的，存在显著的个体化差异，关键是严格把握手术指征，细致的术中操作重建抗反流屏障，以及术后的多学科协作综合治疗。我们提出的中西医结合-内外科并重-生理心理兼顾的治疗模式，为GERD的综合治疗提供参考。