减重手术类型与胃食管反流病发病相关性的研究进展

皮尔地瓦斯·麦麦提玉素甫艾克拜尔·艾力买买提·依斯热依力克力木·阿不都热依木，3

肥胖症目前已成为全球流行的代谢性疾病，严重威胁人类的生命健康及生活质量［1］。肥胖是胃食管反流病（gastroesophageal reflux diseases，GERD）发生发展中的主要危险因素［2-3］。GERD全球范围内流行，过去几年的发病率明显增加，肥胖症与GERD之间的相关性已经在很多流行病学研究及临床研究中证实［4-6］。

减重手术是安全可行的外科治疗肥胖症的新选择，因其减重效果长期有效并能控制相关合并症等优势，给患者生活质量带来显著改善［7-8］。目前普遍被接受的标准减重术式是腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）［9］。为防止减重手术后GERD的发生或加重本研究组组长克力木教授进行了创新性设计，即保留部分胃底的袖状胃切除术与胃底折叠术结合的全新型减重代谢术式“腹腔镜胃底折叠术联合袖状胃切除术”（laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy，LFDSG），并取得了显著的减重及抗反流效果［10］。本文总结分析现有的主要的抗反流减重手术（LSG、RYGB、LFDSG）在手术方式及疗效方面的研究进展，供外科医生参考。

一、腹腔镜胃袖状切除术

近十年来，LSG发展最为迅速，已成为目前国内外最流行的减重术式。LSG属于一种限制性的手术方式，它通过切除胃底和大部分胃体，能减少胃体所产生的饥饿素的分泌，最终能有效的降低患者的饥饿感［11］。该技术不改变消化道解剖学上的结构，并且能有效避免患者术后出现营养物质缺乏；与其他减重手术相比，具有创伤小，并发症少、减重效果更加持久等显著优点［12］。LSG因明显的减重效果及有效的降低术后各种并发症等优点开始越来越流行。研究报道，LSG可使合并GERD的肥胖患者术后反流症状得到明显好转甚至治愈［13］。然而，近年来的研究发现，存在LSG术后患者新发GERD及原有合并GERD的肥胖患者术后返流症状恶化的情况［14］。国际胃袖状切除手术专家组对LSG关键疗效问题达成共识，认为Barrett食管是LSG的禁忌症，但就GERD是否是LSG的禁忌症未达成共识（仅有57%赞同）［15］。Du Pree等［16］对实施LSG与胃旁路术的肥胖患者进行术后GERD发病情况进行比较的研究，未能明确肯定LSG能够减轻或消除GERD症状，认为LSG或许是GERD患者的禁忌症。

目前针对LSG治疗肥胖合并GERD的长期疗效存在较大的争议，各项研究结果存在矛盾，并在其疗效方面未能达成一致，既有实施LSG后加重术前原有GERD症状的研究报道，也有有效控制术前GERD症状的研究结果。对于LSG后新发GERD的发生率，研究表明在5%至69%不等［17-18］。研究报道，针对实施LSG的肥胖患者，定期使用GERD评估量表进行随访调查发现烧心、反流症状的评分普遍增高，有47%的肥胖患者术后出现了术前未有的GERD症状［19］。国外研究者，应用食管高分辨率测压及24小时pH监测进行研究，将47例肥胖合并GERD及未合并GERD的患者，均接受LSG术治疗，术后12个月再利用食管高分辨率测压及24小时pH监测进行随访复查发现，LSG术后，有52%的患者出现了新发GERD，16例术前合并GERD的肥胖患者，有6例在实施LSG后加重，7例术后GERD症状消失，3例检查较前结果好转［20］。

针对肥胖患者实施LSG术后出现GERD症状或加重原有GERD症状的可能机制包括以下4点：1.因为LSG术后胃的解剖结构较前变得长而窄，容易导致胃容积减少，而使管腔内的压力上升，当幽门关闭的时候使腔内压力更高，从而引起胃内容物（胃酸）的反流；2.可能与胃食管组织解剖上原有的抗反流屏障机制的破坏有关，包括His角的结构破坏以及食管下括约肌末端相关韧带的切除等，从而导致食管下括约肌压力降低，容易导致反流［21-22］；3.由于手术医师技术上的失误，导致胃食管连接部的狭窄，胃扭转等情况，也会导致GERD的发生［23］。4.保留胃底的术式和（或）术前术中未能诊断及治疗的食管裂孔疝（Hiatal hernia，HH）以及胃窦的减少等因素都会引起胃的排空功能减慢，从而更倾向于发生GERD［24］。

针对LSG术后改善GERD的可能的机制有：因体重减轻而降低的腹内压，从而减轻分流；切除了胃的产酸部分，导致胃酸产生减少；减少了胃的容积，并加速了胃排空［25］。目前，临床上对LSG手术抗反流效果出现了分歧和争论，因此，有待进一步研究明确其长期抗反流的作用。

二、Roux-en-Y胃旁路术

RYGB是经典的抗反流减重手术方式，它具有明显抗反流效果及良好的减重效果。然而，由于此手术给胃肠道带来的创伤严重，手术操作复杂，并发症出现率高等原因不易被患者接受。Lee等［26］在腹腔镜胃底折叠联合胃大弯侧折叠治疗肥胖症伴GERD的疗效研究中，施行25例腹腔镜下胃底折叠术联合胃大弯侧折叠术，25例患者体重指数（body mass index，BMI）平均为37.4±5.1 kg/m2，即患者术前均合并GERD，他们发现手术对肥胖患者近期抗反流效果良好，然而减重效果不如经典术式，1年后平均减重25 kg，GERD症状缓解率为84%，糜烂性食管炎由80%降至17%。另有研究发现，腹腔镜胃底加大弯折叠术对于单纯性肥胖的病人及伴有代谢性疾病的病人是有效的，更适合于不愿进行胃肠切割、伴有GERD的肥胖症病人的减重治疗，然而其长远的抗返流疗效方面仍需要更多病例研究和更长时间随访检验［27-28］。在国外研究者提出，腹腔镜下胃底折叠术联合胃大弯侧折叠术对于肥胖合并GERD是有效的，尤其适用于不愿意进行胃肠切割的肥胖合并GERD患者的治疗［29］。

RYGB术被认为是肥胖合并GERD患者的最佳手术治疗方式。然而，重度肥胖患者在胃旁路术后可出现复发性或持续性GERD［30］。手术前的严重肥胖患者（BMI＞35），常伴有食管生理功能紊乱及解剖结构的异常，并增加食管远端酸暴露的频率。例如在减重术前，肥胖患者食管测压检查时会发现诸多肥胖患者伴有食管动力以及功能的紊乱［31］。在一项有345例肥胖患者的研究中［9］，25.6%的患者有异常的食管测压结果［32］。RYGB术对GERD症状的近期控制效果好，但随着远期胃束带并发症的发生而使反流症状（包括复发和新发）增多［32］。腹腔镜RYGB术不仅减重和改善代谢综合征效果突出，还具有显著抗反流功能，故一直是治疗肥胖合并GERD的首选抗反流减重术式［33］。然而，RYGB术因为对胃肠道解剖结构上改变及创伤大、手术操作较复杂、术后并发症较多、需要长期营养支持以及不易诊治旷置胃十二指肠的反流、炎症、溃疡、癌变等缺点，不易被患者接受。此外，肝硬化、慢性炎症性肠道病、严重肠管粘连以及有胃癌家族史的患者不宜实行此手术方式。

三、腹腔镜胃底折叠术联合袖状胃切除术

为寻找更加安全有效的抗反流减重方法，许多外科医生进行了探索性研究。为防止胃袖状切除术后GERD的发生，本研究团队组长克力木教授提出了一种新型抗反流减重术式，即胃折叠术和保留部分胃底的胃袖状切除术的联合LFDSG手术方式，将胃底折叠术的抗反流作用和袖状胃切除术的减重作用联合在一起，以达到两种手术扬长避短的目的［34］。这种新型手术方式，在理论上解决了限制食物摄入的同时对治疗GERD同样有较好的效果并有效降低了术后反流的发生。

本研究组前期对8只小猪进行全身麻醉下腹腔镜下先行保留部分胃底的袖状胃切除术，后联合行食管裂孔疝修补术＋不同类型胃底折叠术（包括；Nissen胃底折叠术，Toupet胃底折叠术，Dor胃底折叠术）。术中发生肝损伤出血1例，未发生其它周围脏器损伤及吻合口瘘。手术时间随着训练次数明显缩短［35］。该动物实验研究显示，LFDSG小猪动物模型的建立是安全可行的。通过动物手术验证LFDSG的可行性和安全性后再开展临床应用，成功获得良好的减重和抗反流效果。我们认为，因保留的小部分胃底处于旷置无功能状态，故这种新型联合术式与标准袖状胃切除术比较，对减重效果的影响差异不大，但具备了加强胃食管连接部抗反流屏障功能，有望成为临床上治疗肥胖合并GERD或食管裂孔疝的新型抗反流减重手术方法。

克力木教授团队在LFDSG治疗肥胖合并胃食管反流病的临床研究中施行了腹腔镜食管裂孔疝缝合修补术＋保留部分鱼鳍状胃底的胃袖状切除术＋不同类型胃底折叠术，并在研究中发现，这种新型手术可能将胃底折叠术的抗反流作用和袖状胃切除术的减重作用联合在一起，以达到减重抗反流双重作用的目的，有望为临床上外科手术治疗肥胖合并GERD或食管裂孔疝提供新型抗反流减重手术方法［36］。本研究组在前期临床工作中已成功施行了5例腹腔镜食管裂孔疝缝合修补术＋保留部分鱼鳍状胃底的胃袖状切除术＋不同类型胃底折叠术，5例合并GERD的肥胖症患者术后胃食管反流症状均完全缓解，其中3例合并糖耐量异常及高血压的患者术后3个月随访血糖和血压均恢复正常，无严重并发症发生，证明了本次研究在临床治疗中是可行的。

四、总结与展望

减重手术治疗是使肥胖患者获得长期且稳定疗效的唯一方法。LSG治疗肥胖合并GERD或食管裂孔疝颇受争议。国际袖状胃切除术专家组共识指出GERD是LSG术的主要并发症之一［37］。肥胖症是GERD和（或）食管裂孔疝的独立危险因素之一，50%～70%的病态肥胖患者都伴有酸反流症状［38］。腹腔镜胃底折叠抗反流术或食管裂孔疝修补术虽然被作为治疗中、重度GERD的金标准，但在肥胖患者中的高复发率仍然是外科医生面临的棘手难题。因此，肥胖合并GERD患者的治疗主要兼顾有效减重，以降低或去除GERD的高危因素之一（肥胖显得尤为重要）。克力木教授首次提出了腹腔镜保留部分胃底袖状切除术联合部分胃底折叠术，该新型抗反流减重术治疗肥胖合并GERD的可行性、安全性、有效性方面逐渐得到国内外业界的认可。但对于LFDSG术治疗肥胖合并GERD或其他并发症的长期疗效以及相关的机制仍需要进一步研究明确。