肥胖合并胃食管反流病的外科治疗研究进展

陈烨奇王知非

全球范围内肥胖的日益流行与胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的日益流行几乎是同步发的。肥胖合并胃食管反流病的患者日益增加，改变生化方式及药物治疗是首选，外科治疗被认为是治疗严重、难治性疾病最有效的方法。然而，对于合并有肥胖的GERD患者，很多单纯的减肥手术或胃底折叠术的效果并不理想，本文就肥胖合并胃食管反流病的外科治疗作一综述。

一、肥胖与胃食管反流病

肥胖是GERD的一个独立危险因素［1］。肥胖与胃食管反流病密切相关，包括症状、糜烂性食管炎、Barrett食管（Barrett's esophagus，BE）、食管腺癌等。一项主要在北美及西欧国家进行的大型流行病学研究荟萃分析［2］显示：肥胖与GERD及相关并发症风险之间存在统计学意义上的联系。与体重指数（body mass indax，BMI）正常的个体相比，BMI为25～30 kg/m2的个体GERD症状和食管炎发生率的合并OR值为1.43（95%CI 1.158～1.774）和1.94（95%CI 1.468～2.566）。此外，即使在体重正常的人群中，GERD症状的风险也随着BMI的增加而逐渐增加。包括症状的严重程度和持续时间，以及夜间症状。同时，体重减轻与症状风险降低有关。这有助于证明BMI增加与GERD增加之间可能存在剂量-反应关系［3］。也有研究［4］表明，腹径和腰围是发生GERD症状的重要危险因素，与BMI无关。这主要是由于腹部脂肪组织引起的胃外压迫的机械机制，增加胃内压力，引起食管下括约肌松弛导致反流。然而，有关肥胖与BE之间关系尚未明了［5］。Gerson等［6］通过对751例GERD患者的研究显示：虽然肥胖是GERD和BMI的危险因素，但与GERD患者相比，BE患者的BMI并未增加。Akiyama等［7］的研究中共纳入163名研究参与者，其中有69人（42.3%）被诊断为内镜下BE，并通过CT检测测量内脏脂肪。单因素分析结果显示，有BE组BMI高于无BE组，但这一关系无统计学意义。但内脏肥胖与BE风险显著相关，即使调整了BMI，内脏肥胖也与BE的风险独立相关。强有力的证据表明BMI的增加与GERD症状的风险以及食管腺癌之间存在联系，而令人费解的是BMI与BE之间缺乏独立的联系，我们推测，BE可能是GERD疾病进展过程中自身的适应性改变，是一种自我保护行为。

二、肥胖合并胃食管反流病的外科治疗

与非肥胖者通常发现的食管-胃反流屏障缺陷相比，胃压升高在肥胖合并GERD患者中可能起着更重要的作用。在严重胃食管反流病的个体中，腹腔镜胃底折叠术是大多数外科医生的首选方法。然而，肥胖患者的胃底折叠手术效果往往不如非肥胖患者的好。减肥可以改善GERD症状，因为减轻体重会导致腹部压力下降。在各种减肥方式中，手术减肥是效果最显著的，然而，一些减肥手术可能会导致自然解剖抗反流机制的破坏，甚至导致胃排空延缓加重反流。近年来，很多学者就这一问题进行了研究，并就肥胖合并胃食管反流病的外科治疗问题探索新的手术方式。

（一）胃底折叠术

胃底折叠术是一种有效控制GERD的手术方法［8］，但这一手术并不能同时减轻体重或治疗肥胖相关的疾病。Tekin等［9］，通过对484例GERD患者，384例GERD伴超重患 者，132例GERD伴肥胖患者行抗反流手术后发现，与其他两组相比肥胖患者的术后并发症差异无统计学意义。另有研究［10］通过长期随访，发现肥胖与抗反流手术预后无关。BMI增加不是复发性症状和再手术的危险因素。也有研究［11］出现相关联的结果，术前病态肥胖（BMI＞35 kg/m2）与手术失败相关（P=0.036），而肥胖（BMI：30-34.9 kg/m2）与失败无关。一项大数据研究［12］显示，腹腔镜胃旁路术与腹腔镜胃底折叠术治疗肥胖症GERD的安全性相当。因此，对于合并GERD的病态肥胖患者，应进行减肥手术评估，并将腹腔镜胃旁路术作为一种手术选择。另有回顾性分析研究［13］显示：腹腔镜胃旁路术和腹腔镜胃底折叠术治疗肥胖症GERD患者均有效。由于腹腔镜胃旁路术同时可以达到减肥的目的，可能成为病态肥胖伴GERD患者的首选手术方式。

总之，肥胖不应该是GERD患者行腹腔镜抗反流手术的禁忌症，对于病态肥胖合并GERD患者，行胃旁路术也许是更好的选择。

（二）减肥手术

1.胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）AGB是一种限制性的减肥手术，从解剖生理角度可能会导致GERD的发生：（1）His角的改变；（2）胃近端剥离时膈食管膜的破坏；（3）胃受压，胃排空时间延长；（4）术后肌张力障碍及功能性食管胃交界处闭塞导致食管排空障碍［14］［15］。但近年来的各项研究中呈现出不同的结果，AGB与GERD的改善和恶化都有关联。Woodman等［16］报告了肥胖合并GERD患者在AGB术后患者GERD症状显著改善。此外，与肥胖相关的其他共病和生活质量指标也有所改善。相反，Ovrebø等［17］报道AGB对GERD的患病率无影响，但AGB不具有抗反流特性，AGB后GERD发生率明显升高。一项系统回顾［18］发现：AGB具有抗反流的特性，可解决或改善反流症状，使pH值监测结果正常化，可在短期内减少食管炎的发生。然而，在较长时间的随访中，一部分患者症状加重或新出现了反流症状或食管炎。

2.袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）SG始终是一个有争议的话题。从解剖生理角度，SG增加了GERD的发生率：（1）改变了His角；（2）由于切除了食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）的悬吊纤维，LES的基础压力降低；（3）由于术者技术原因，导致胃中段相对狭窄，胃内压升高。Howard等［19］报告了28例患者SG术后82%（23例）的患者GERD症状加重。Tai等［20］对66例肥胖合并GERD的患者，进行了至少长达1年的随访，结果显示，虽然腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）可以显著减轻肥胖患者的体重，改善肥胖相关疾病，但术后GERD症状和糜烂性食管炎（erosive esophagitis，EE）的患病率和严重程度增加。LSG术后EE的发生与术后裂孔疝的存在有关。Soricelli等［21］对患者进行术前及术中的食管裂孔疝检查，结果发现60例肥胖合并GERD患者中，41例同时患有食管裂孔疝，在SG的基础上加做了食管裂孔疝修补术（hiatal hernia repair，HHR），术后对其进行了平均时间为18个月的随访，结果显示：术后GERD症状的发生率为0%。因此，对于拟行SG手术的肥胖合并GERD患者，筛查食管裂孔疝有一定的临床意义，同时也有待大样本的临床研究进一步明确。

3.胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）RYGB与GERD症状的显著改善有关，这一点已被很多临床研究所证实。RYGB在病态肥胖合并GERD患者中是最有效和最有利的治疗方案，因为它能有效地治疗GERD，同时减轻体重和改善肥胖相关疾病。RYGB也被报道适用于既往曾行腹腔镜抗反流手术的病态肥胖患者的一种可行且有效的治疗方法［22-23］。

（三）胃底折叠术联合袖状胃切除术

尽管有指南推荐RYGB是严重肥胖合并GERD患者的首选治疗方式［24］。然而，胃旁路手术会产生明显的长期并发症和副作用，如胃肠出血、肠梗阻和营养不良等。此外，对于胃旁路手术患者也建议长期口服补充微量元素。由于这些副作用，并不是每个肥胖合并GERD患者都能接受采用胃旁路手术代替胃底折叠手术治疗GERD。同时，RYGB手术吻合口较多，增加了手术风险［25-26］。

为了改良手术方式，临床医生进行了很多探索，Talha等［27］对18例肥胖GERD患者行腹腔镜胃底折叠联合胃大弯折叠术治疗，无严重手术相关并发症发生，所有患者的GERD相关症状均得到缓解。随访1年，平均BMI从37.59±1.89 kg/m2下降到30.61±1.57 kg/m2。克力木等［28］对5例肥胖合并GERD患者在sleeve的基础上联合了腹腔镜胃底折叠术。结果显示：5例患者GERD症状均完全缓解，术后体重均明显下降，无严重并发症。Nocca等［29］也有同样的研究，对25例患者施行了腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术，88%的患者GERD症状明显改善，术后一年平均体重下降26 kg。Olmi等［30］采用腹腔镜袖状胃切除联合Rossetti折叠术（R-sleeve）治疗40例肥胖合并GERD患者，也取得了很好的手术效果。

如果腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术的随访时间更长，患者数量更多，仍然与现有研究中的结果吻合，那么腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术可能成为肥胖合并GERD患者中的首选。

（四）其它术式

美国的Mitchell S.Roslin医生在2015年报道胃肠幽门保留术（stomach intestinal pylorus sparing surgery，SIPS）联合胃底折叠术，SIPS手术是在袖状胃切除术的基础上，再在胃幽门下2～3 cm处横断十二指肠球部，球部近端与回肠距回盲瓣300 cm处行端侧吻合［31］。Zaveri等［32］对5例患者施行了SIPS联合胃底折叠术，术后随访1年，5例患者体重均明显下降，平均BMI从术前的43.4 kg/m2下降到28.3 kg/m2，有4例患者GERD症状明显改善。作为另一种年轻的术式，与腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术相同，需要大样本及更长时间的随访。

三、总结与展望

肥胖与GERD关系密切，肥胖合并GERD的患者也越来越多，有证据表明肥胖与抗反流手术预后无关，因此，肥胖并非抗反流手术的禁忌症。在几种减肥技术中，胃旁路术被认为是治疗肥胖患者GERD的合适手术。袖状胃切除术也可以根据胃管的最终解剖结构来控制胃食管反流疾病，当然还需要进一步的研究来证实这一发现。同时我们应该注意到，在减肥手术中食管裂孔疝的闭合对控制反流有一定的意义。腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术是新的手术方式，弥补了袖状胃切除术后加重反流的风险，也避免了胃旁路术带来的一系列并发症，腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术还需要大样本和更长时间的随访。