腹腔镜抗反流手术相关并发症及其处理

阿卜杜喀迪尔·阿卜杜热合曼 克力木·阿不都热依木

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指由于胃十二指肠内容物反流至食管以及咽喉，气道等组织而出现的躯体症状和并发症［1］。在美国，GERD发生率可达20%，是最常见的消化系统疾病之一［2］。GERD在北美患病率为18.1%～27.8%，欧洲为8.8%～25.9%，东亚为2.5%～7.8%，中东为8.7%～33.1%，澳大利亚为11.6%，南美为23.0%［3］。目前，GERD在我国总体患病情况尚未明确报道。尽管大多数GERD患者通过质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗症状缓解，但30%～40%的患者对PPI效果欠佳［4］，表现为难治性GERD。各种机制可以导致PPI无效［5］，一种是PPI难治性GERD，药物治疗无效。对于药物难治性及并发食管外症状的GERD患者腹腔镜抗反流手术（laparoscopic antireflux surgery，LARS）可以为“金标准”术式［6］。

抗反流手术（antireflux surgery，ARS）的目的是在解剖学上有效重建His角及食管下段抗反流屏障，增加食管下段压力，缩小胃食管裂孔，抑制胃酸反流，从而减少胃食管反流发作。目前ARS的标准是腹腔镜胃底折叠术，手术目的是修补疝，将括约肌重新还纳至腹部，采用后路或前路胃底折叠术重建屏障［7］。由于LARS是一种侵袭性和不可逆性干预措施，因此外科医师必须熟悉胃底折叠术，术后预后及并发症的评估和管理。本文中将重点研究抗反流手术的并发症，为该手术并发症提供精准处理方案及措施。

一、抗反流手术

ARS可以是传统的开放式或微创的腹腔镜手术。有明确的证据表明LARS在发病率和住院时间等方面有明显的优势，其有多种手术方式，即Dor胃底折叠，Toupet胃底折叠和Nissen胃底折叠等［8］。

腹腔镜疝修补术联合胃底折叠术是治疗食管裂孔疝的常用手术方式，Nissen胃底折叠术和Toupet胃底折叠术是临床常用的胃底折叠方式。李亦军等［9］研究表明，Toupet胃底折叠术在提高食管下括约肌压力的效果与Nissen胃底折叠术相似，但该术式术后无效吞咽发生率明显高于Nissen胃底折叠术。丁海涛等［10］研究结果表明，腹腔镜疝修补术联合Nissen胃底折叠术在抗反流效果、抑制术后吞咽困难发生、提高食管下括约肌压力方面的效果均明显优于Toupet胃底折叠术。其原因可能是由于Nissen胃底折叠术能更好地解决膈肌脚缝合过紧、术前食管功能障碍等问题，有效减少了术后并发症的发生，食管下括约肌压力方面的效果均明显优于Toupet胃底折叠术［11］。

二、术前评估

选择合适的患者进行抗反流手术是获得良好的术后效果必不可少的重要因素。因此对每位患者要严格进行术前评估，评估内容包括以下几点。

1.食管胃十二指肠镜检查：用于评估食管炎和胃食管连接处皮瓣。还可明确胃食管反流病的诊断、反流的严重程度以及食管黏膜破损程度，同时排除胃食管的恶性肿瘤［12］。

2.动态pH值监测：是诊断胃食管反流病的最佳方法之一，可明确患者生理性或者病理性酸反流，动态监测酸反流严重程度。食管24 h pH值监测用于抗反流术前评估食管体积及括约肌功能，为Nissen、Toupet或Dor胃底折叠术的选择提供依据。田文等［13］建议：（1）pH值下降，食管下括约肌压力降低时，采用Nissen胃底折叠术；（2）pH值下降，食管下括约肌压力正常时，采用Toupet胃底折叠术；（3）pH值正常，食管下括约肌压力降低时，采用Dor胃底折叠术。

3.高分辨率食管测压：术前食管压力测定的主要目的是排除ARS的禁忌症，可发现患者是否存在食管裂孔疝，还可测量食管下括约肌的静息压力，评估食管收缩力和储备。有利于区别ARS后的包裹相关的潜在解剖和机械问题引起吞咽困难，还是食管本身运动功能障碍引起吞咽困难。有一些数据表明多次快速吞咽后的强化是术后降低吞咽困的指标之一。因此，外科医师可以选择一种局部胃底折叠术，以降低蠕动的活力［14］。

4.钡剂食管造影：可用于术前评估胃食管连接处解剖结构，包括食管裂孔疝的存在、食管畸形、腹内食管长度等。

5.有无胃轻瘫：如果怀疑胃轻瘫，应进行胃排空检查，因为这将影响抗反流干预方案的选择。

三、抗反流手术并发症及其处理

最近的一项研究表明，2004年至2013年美国LARS量迅速下降到2004年的水平。总的来说，从2004年到2009年，LARS量有所上升，但此后稳步下降，趋势显著。2013年的LARS率为0.047%，与十年前的百分比相似［3］。很显然这种趋势是因人们对LARS的耐久性和并发症的担忧而出现的［15］。虽然临床医师手术前进行充分的术前评估，严格把握手术适应征排除禁忌征而选择手术患者，但是腹腔镜手术与任何一种治疗手段一样避免不了有些缺点和不足。

（一）术中并发症及其处理

1.气胸（Pneumothorax）：气胸是LARS的一种罕见并发症，通常是胸膜受损的结果，发病率低于2%。主要是因过度游离纵隔导致膈肌穿破引起的，左侧较右侧多见。在通过腹腔镜进行的胃底折叠手术和其他纵隔手术中，气胸可使手术复杂化，心肺不稳定和手术困难而影响患者的预后。气胸可能表现为横膈膜凸起运动或纵隔胸膜通气时出现鼓胀，使手术视野模糊，进而引起迷走神经和后食管结构的解剖困难。因此，术中发现胸膜受损，应及时修补。动静脉压力监测，可即时检测到血压变化，并早期干预［16］。如果术后胸部X线片显示气胸，可采用氧气疗法保守治疗。术中很少发生张力性气胸，所以通常不需要胸腔引流。

2.穿孔（Perforation）：胃食管穿孔是LARS的另一个并发症。其发病率低于1%。但其与高发病率和死亡率有关。一项包含75项研究和近3000例患者的荟萃分析显示医源性穿孔是术后穿孔最常见的原因［17］。因此早期诊断是必要的。若术中发现应及时一期缝，若术后出现通常需再次手术。

3.出血（Bleeding）：出血通常可能由以下因素引起：肝脏拉钩损伤肝脏、腹壁Trocar穿刺、脾脏撕裂伤、脾蒂出血、脾包膜撕裂出血、胃短血管出血、腹主动脉出血等。肝脏、脾脏损伤出血可用电凝、止血纱布、止血海绵等止血；胃短血管出血可用超声刀或钛夹止血，术区动静脉出血可以结扎止血或用双极电刀或超声刀止血。脾脏损伤较大无法充分止血时可行脾切除术。

4.迷走神经损伤（Vagal nerve injuries）：发生率极低，迷走神经是行程最长和分布最广的脑神经，它与舌咽神经和副神经经颈静脉孔一并出颅后，在颈部位于颈动脉鞘内在颈动脉与颈内静脉之间下行。多见于游离食管前后壁时损伤迷走神经前后干。如果腹腔内的迷走神经损伤会引起更多的并发症，如胃肠道功能紊乱、腹泻、肝胆系统疾病等。故重点在于预防，谨慎分离。

5.皮下气肿（Subcutaneous emphysema）：罕见，发生率小于1%。如术中食管裂孔游离太深或过长，术中或术后偶尔出现纵隔气肿或皮下气肿。调整通气率，不需要降低气腹压力。一般皮下气肿往往可以在几天之内自行吸收。一旦纵隔内压力明显增高，出现呼吸困难症状和颈部静脉淤血表现，则应及时纵隔切开引流术。

（二）术后并发症及其处理

在最近一项以人群为基础的队列研究中，2655例患者在2005年至2014年间接受了首次LARS，其中4.1%的患者在手术后30 d内出现了明确的并发症，其包括感染（1.1%）、出血（0.9%）和食管穿孔（0.9%）等［18］。除这些以外还有术后长期并发症，下面逐一详细介绍。

1.感染（Infection）：LARS后感染，多因血糖控制欠佳导致部分患者切口局部的感染，不及时处理可引发腹腔感染。由于该手术需要全身麻醉，部分患者术后卧床期间可能出现坠积性肺炎。因此，外科医师要在术中、术后严格按照无菌原则操作，高血糖患者严格术前评估血糖，术后嘱患者多下地活动避免肺部感染。

2.吞咽困难（Dysphagia）：急性发作的吞咽困难是术中分离过多致食管下端周围组织水中、血肿等引起食管狭窄的结果。急性术后吞咽困难通过饮食调整和消除焦虑，通常在3个月内好转，必要时再次手术将Nissen胃底折叠术改为部分折叠［19］。慢性吞咽困难常见原因是术中胃底包绕过紧或折叠过长、食管狭窄、食管裂孔瘢痕、非手术相关性病理性因素或恶性肿瘤等。避免吞咽困难重点在于预防，术中食管裂孔的修补，胃底折叠不能太紧，必要时可术中食管测压或插入探条以评估松紧度。

3.复发（Recurrence）：食管胃交界处是一个复杂的解剖区域，受与胃食管压力梯度相关的机械应力影响，其动态特性使其在吞咽时轴向移动。因此，随着时间的推移，胃底折叠的耐久性会减弱，并因间歇性腹部劳损而加剧，如恶心、呕吐、咳嗽、外伤、腹部运动、严重的肌肉拉伤和体重增加/肥胖等［7］。此外，手术困难在于建立一个能平衡顺行和逆行抗反流屏障，因此较容易复发反流。

（1）解剖学复发（Anatomical recurrence）：胃底折叠松弛可导致胃底折叠的各种结构功能障碍。食管裂孔疝是一种常见的功能障碍，食管胃接合部通过裂孔移位到近端。疝可由部分或完全包绕破裂引起，胃靠近胃底折叠处的滑动。当膈肌脚修复受到破坏时，胃底折叠本身也可能会疝入胸腔，胃底折叠的多余部分也可能发展成食管旁疝。由于结构松弛导致胃底折叠失败的患者会出现胃食管反流症状复发或持续性胃食管反流症状，包括胃灼热、反流和糜烂性食管疾病，如消化性狭窄形成或反流性食管炎。胃底折叠和疝松弛的患者也可能出现与裂孔内压迫相关的梗阻症状，或由于食管旁成分引起的外源性压迫，或同时出现GERD和梗阻症状［20］。

上消化道内窥镜检查和食管钡剂检查是评估胃底折叠术后结构并发症的主要诊断方法。内窥镜检查有助于评估食管炎，也有助于评估胃底折叠术后瓣膜的位置，方向和完整性。内窥镜检查也可用于评估食管旁疝。食物和液体在食管中的滞留，食管远端成角和内窥镜难以通过可能表明胃底折叠的近端滑脱或包绕处狭窄。钡剂食管造影有助于确定胃底折叠的解剖和位置，更好地识别食管旁疝，并提供有价值的食管排空信息［19］。

当术后症状由于持续性胃食管反流所致时，治疗方案包括药物抗反流治疗、内镜下扩张消化道狭窄和手术矫正［19］。对于有明显症状但PPI或内窥镜治疗效果欠佳的患者，应把手术矫正作为最后的选择。若PPI治疗有效，除非有明显的手术指征，否则不需要手术矫正。因为黏连形成和解剖结构改变，手术矫正比首次胃底折叠更为复杂，腹腔镜下再次手术干预的成功率低［21］。最常见的再手术干预包括摘除先前的胃底折叠，重做胃底折叠手术和修复复发性食管裂孔疝［22］。如果因食管缩短所致首次手术失败，则应进行Collis胃成形的胃底折叠术。对于食管非常短或多次重做手术的病例，应考虑胸腔路径。在食管蠕动明显减少的情况下，食管切除术可能是最后的手段［23］。对于PPI难治性GERD患者和体重指数超过35 kg/m2的患者，或肥胖伴糖尿病或高血压等肥胖相关并发症的患者，Roux-en-y胃旁路术应是主要的抗反流干预措施［24］。如果胃底折叠紧密，横膈膜下包绕完整，可行内镜下扩张。根据相关报道，内镜扩张可缓解高达三分之二的吞咽困难症状，其中75%的患者只需一次扩张治疗［19］。

（2）功能性复发（Functional recurrence）：在没有机械性或解剖性异常的情况下，LARS后的上消化道症状较常见的，但是机制不明，可能与以下原因有关系。①食管运动障碍所致吞咽困难（Dysphagia due to esophageal dysmotility）：食管运动障碍是胃底折叠术后吞咽困难的较少见的原因。在食管运动不良的情况下，功能性吞咽困难可能是由于食管蠕动储备不足或为克服胃底折叠的阻塞效应而大幅度转运而引起的。术前漏诊的失弛缓症，或术后发展的伪失弛缓症，也是胃底折叠术后吞咽困难的另一个潜在的原因。②胃肠胀气综合症（Gasbloat syndrome）：发生率约2%～5%。可表现为腹胀、餐后饱胀、恶心、肥胖、不能呕吐和腹痛［25］。完全腹腔镜Nissen胃底折叠术中的胀气比部分胃底折叠术更常见［26］。胃胀气的机制可能是由于胃不能将气体从胃中排出到食管而引起的，也可能与胃膨胀引起的食管胃连接阀松弛受损以及接受性胃松弛和调节改变有关。患者可能出现吞气症和胃上打嗝，试图减轻这些不舒服的症状。目前缺乏指导胃胀气治疗的数据，一般建议对生活方式进行调整。这包括避免食用产生气体的食物和碳酸饮料，缓慢进食以防止吞气症，戒烟和使用气体还原剂。临床医师必须注意将气体膨胀综合征与机械性小肠梗阻、消化性溃疡和延迟性胃排空区别开来，并且在胃底折叠术后患者尤其是以腹胀为主要症状的患者进行胃排空检查时，应具有低阈值，以便进行胃排空扫描。在迷走神经损伤的情况下，固体的胃排空可能会延迟，这时候，可以考虑采用幽门成形术、肉毒杆菌毒素或经-胃内镜切开术等治疗方法［19］。③胸痛（Chest pain）：较常见的并发症，虽然LARS后胸痛很常见，但其发病机制尚不清楚。可能的病因包括膨胀或收缩引起的机械刺激，酸性或非酸性食管暴露引起的化学刺激。病情检查应侧重于评估复发性GERD和评估食管运动障碍。④腹泻（Diarrhea）：腹泻也是一种常见的LARS并发症，影响18%～33%的患者。虽然对胃底折叠术后腹泻的机制尚不清楚，但可能的机制包括胃排空加速、迷走神经损伤、术后饮食改变和术前未发现的既往肠易激综合征。据报道［19］，同时行胆囊切除术会增加术后腹泻的风险。

经2008年首次报道，利用磁增强装置对食管下括约肌进行生物力学增强被广泛认为是一种治疗胃食管反流病的新方法［27］。磁括约肌增强装置是一个磁铁环，通过外科手术（通常是腹腔镜手术）围绕食管胃交界处放置，以增强食管下括约肌，并作为一个双向阀门，允许食物进入胃，允许打嗝和呕吐［28］。磁括约肌增强术与腹腔镜胃底折叠术相比，是一种保留胃底的、可逆、可重复和技术上简单的抗反流干预措施，不会改变胃的解剖结构［24］。一项比较磁括约肌增强术与LARS的前瞻性观察研究表明，与磁括约肌增强术相比，LARS组吞咽困难（10.6%对7.0%）和腹胀（31.9%对10.0%）的发生率更高［29］。磁括约肌增强术与LARS相比较的Meta分析显示，磁括约肌增强术可显著降低气胀风险（相对风险0.71，95%CI 0.54～0.94）［30］。因此，初始数据支持磁括约肌增强术有更大的安全性；然而，需要更长时间的随访来了解实际的长期结果［29］。

尽管医学技术在不断的发展，LARS后并发症仍然是外科手术的难题，已引起众多医师及研究者的关注。因缺乏对并发症治疗及评估标准，而进行高品质多中心随机试验及Meta分析面临很大的困难。因此，为了展开高质量的多中心随机对照试验，认识及处理抗反流术后并发症是十分必要的。在今后较长的一段时间内治疗及预防LARS后并发症需进一步深入研究，寻求各种方法来减少或预防LARS后并发症的发生率、减少手术相关并发症对患者生活质量的影响。