老年髋关节置换术后谵妄发生的危险因素分析及护理对策探讨

曾赛琼

随着我国老龄化社会现状的加剧，髋关节骨折已经成为现阶段影响老年人生活质量的常见骨科疾病之一。有资料显示，预计到本世纪50年代，髋关节骨折患者数量将增加至2 000万[1]。髋关节置换术是目前临床上治疗髋关节骨折最常用的手术方法。髋关节置换又称作人工髋关节置换，是用人工假体取代病变关节，是一种较成熟、可靠的治疗手段[2]。然而在临床中我们发现，老年患者在手术后常出现各种并发症，谵妄就是并发症之一[3]。谵妄又称为急性意识障碍，是一种术后常见的急性脑综合征。谵妄主要表现为暂时的思维、注意力、认知、感知等的紊乱，通常起病急，病情波动明显。谵妄可发生于任何年龄的患者，尤多见于老年患者。有数据显示，高龄术后患者的谵妄发生率为16%～50%[4]。谵妄可增加肺部感染、压疮、跌倒、深静脉血栓等的发生风险。因此，对患者术后康复及身心健康等有潜在的负面影响[5]。近年来，医学模式不断变革及生命质量理论的不断完善，这直接对护理工作提出了更高的要求，即护理工作者要有前瞻性，不仅能处理日常情况，还要预防并发症的发生[6]。因此，本研究旨在探讨老年髋关节置换术后谵妄发生的危险因素以及提出有针对性的护理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015—2018年收治的接受髋关节置换的患者97例，全部患者均存在髋关节置换指征，同意接受手术治疗。谵妄诊断参照《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》[7]。

1.2 入组条件 ①术前无神经系统疾病；②无家族精神疾病病史；③术后未服用能够导致神经系统异常的药物；④术后护理记录完善，能够准确评估谵妄的发生情况；⑤在充分告知基础上同意参与本研究。

1.3 研究方法 根据患者术后是否出现谵妄分为对照组(非谵妄组)62例和观察组(谵妄组)35例。对两组患者的一般情况、生活史、生活质量等资料进行对比分析[8]。

1.4 统计分析 采用PEMS 3.1软件对研究数据进行分析，本研究所有数据均为计数资料，以率表示，比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组患者年龄、伴发疾病、术后疼痛、睡眠情况等差异有统计学意义(P＜0.05)；而性别、体重、饮酒史等差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。这说明年龄越大、伴发老年慢性病、术后疼痛和睡眠不足等均容易导致髋关节置换术后谵妄的发生。

3 谵妄发生原因

3.1 年龄 这主要是因为老年人肝脏药物代谢速度和解毒能力明显较差，药物容易在体内蓄积；加之老年人脑组织神经元细胞数量减少，神经递质活性改变，脑血流调节能力亦不足，药物对脑组织刺激强度更高，促使谵妄发生。年龄越大，谵妄发生几率越高。

3.2 伴发疾病 有研究显示，心脑血管疾病、代谢性疾病等均可视为谵妄发生的危险因素。这主要是由于存在基础慢性疾病的老年患者，往往相应器官功能储备不足，术后机体应激情况下导致内环境紊乱。常见的能导致谵妄的内环境紊乱包括：高血糖、酸碱失衡、电解质紊乱(低钾、低钠)、低蛋白血症等[9]。

表1 两组各观察指标比较

3.3 术后疼痛 疼痛是机体对伤害性刺激的反应，持续的剧烈疼痛可引起紧张、焦虑、恐惧等负性心理，而这些负性心理可加重创伤应激造成的生理功能紊乱[10]。因此，疼痛越强烈，持续时间越长的老年患者，谵妄发生可能性越大。

3.4 睡眠情况 有研究报道，围手术期睡眠时间减少和(或)质量下降是谵妄的诱发因素，而导致睡眠异常的原因是脑组织内褪黑素水平下降。由于老年患者往往存在认知功能障碍，睡眠异常会加重认知功能障碍程度，因此谵妄的发生率增加[11]。

4 护理对策

4.1 设立医护一体化小组 医疗人员组成：住院医师1名、主治医师2名、主任或副主任医师1名。护理人员组成：责任护士1名、高级责任护士2名、护理组长1名及科室护士长1名。护理小组人员分工及职责明确，要明确日常工作及突发情况处置流程。

4.2 加强一般护理 保持病房环境安静、整洁、舒适，尽量减少人员走动，减少噪音(日间＜45 dB、夜间＜20 dB)[12]。合理安排术后输液及其他护理操作的时间和流程，尽可能减少对患者的打扰。为患者定期更换床单和病号服，保持床位干净和患者主观舒适。加强基础护理，保持患者口腔及皮肤清洁。

4.3 密切监视病情 给予多功能基础生命体征监测，严密观察患者的意识、血氧饱和度、呼吸频率、节律和深度的变化。对谵妄易发患者群体，尤其是有多个危险因素的患者，应该加强住院期间巡视，及早发现谵妄早期表现。对于合并基础老年慢性病的患者，要嘱咐患者规律用药控制病情；定期复查血离子、血气分析等，保证患者机体内环境稳定[13]。

4.4 适当心理干预 髋关节置换术给患者及其家庭带来了经济及精神方面的负担，其心理压力较大。护士应理解、同情患者，细致地观察患者的心理反应，针对性地采取心理指导，通过开导、解释、安慰等方法，消除患者的消极心理，促使患者心理上有积极反应[14]。

4.5 重视人文关怀 护理人员应多与患者沟通，分时间看望患者≥10 min/次，≥2次/d，并根据患者的临床表现和康复情况，制定沟通内容和方式，提高沟通的针对性。护理人员还应该与家属沟通，鼓励患者子女及亲属多陪伴，给予心理上的支持和关怀，稳定其情绪，避免情绪波动而诱发谵妄[15]。

4.6 重视延续性护理 出院前，责任护士向患者及家属重点讲解出院后6个月的延续性护理内容，包括日常起居、功能锻炼、复查等的注意事项。出院后，为患者及家属提供24 h的咨询服务，并在1周内对其进行电话随访；家庭访视第1个月1次/周，之后1次/月。

5 小结

谵妄是临床上常见的髋关节置换术后并发症之一，尤其是老年患者术后谵妄发生率高。对此，医护人员应采取有效的预防护理措施，防止谵妄的发生；而对于已经发生的谵妄，医护人员应该认真查明原因，采取有针对性的治疗措施，防止谵妄再次发生。