截断扭转法治疗重症黄疸病1例

胡 锐 张 卫 周小舟 周大桥 童光东 韩志毅 高 辉

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东 深圳， 518000) 2.深圳市中医院肝病科

1 病史摘要

患者，男，41岁，因“发现HBsAg阳性14年，乏力、纳差、身目黄染2周”于2018年10月26日就诊深圳市中医院肝病科门诊。患者2004年体检查乙肝五项定量：乙肝表面抗原(+)、乙肝e抗体(+)、乙肝核心抗体(+)，自诉当时肝功能正常(具体不详)，未行特殊治疗，近10年来不定期复查各项指标均未见异常。2018年10月10日,疲劳后出现乏力、纳差、厌油腻，身目渐发黄染。外院查肝功能：ALT 834 U/L，AST 288 U/L,TBil 276 μmol/L，DBil 177 μmol/L；HBV DNA 2.0×105IU/ml；上腹部B超提示：肝实质回声不均，胆囊壁增厚，肝囊肿。为求进一步诊治，至我科住院治疗。入院症见：神疲乏力，右胁疼痛，身目黄染，黄色鲜明，口干口苦，时有恶心欲呕，纳差，睡眠欠安，小便黄，大便干，2日一行。此次入院前未行特殊治疗。既往史、个人史、 家族史未见异常。查体：全身皮肤及巩膜重度黄染，腹平软，无压痛及反跳痛，无蜘蛛痣及肝掌，肝脾肋下未触及， 肝区叩击痛阳性，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。入院后复查肝功能:ALT 485.9 U/L，AST 151.7 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)68.3 U/L，TBil 334.2 μmol/L，DBil 211.6 μmol/L，总胆汁酸(TBA)431.3 μmol/L，胆碱酯酶(CHE)2 946 U/L，PT 16.9 s，凝血酶原时间百分活动度(PTA)62%，HBV DNA 3.1×106IU/ml ，甲胎蛋白 314.0 ng/ml，血小板计数PLT 110×109/L 。中医诊断：黄疸病，阳黄，热重于湿证；西医诊断：病毒性肝炎,乙型,慢性(重度)；肝囊肿。

2 中医辨证思维

患者感染疫毒10余年，因疲劳后出现乏力不适、右胁疼痛、纳差、身目黄染等症状，从中医病因病机角度分析，属本虚标实之证，本虚与标实兼而有之。其一，毒为致病之因，瘀为病变之本，毒与瘀又互为因果。疫毒邪伏体内十余年，虽未外现，但终耗损正气，气虚则无以推动血行，血液停滞于内，阻滞肝经，肝气郁结，木郁土塞，损伤脾胃，脾气亏虚，水津布散失常，内生湿邪，气滞湿阻，血瘀日久继而化热，湿热瘀血搏结于内，故发为黄疸。其二，患者感染疫毒之时正当壮年，正气充沛，邪不可干，疫毒伏于体内而未发病。此次患者因劳倦失度，正气亏损，邪正交争，邪盛正亏，气虚推动无力，胆道瘀阻不通，胆汁疏泄无度，蓄溢失常，不循常道，上溢肌肤，下注膀胱，故皮肤面目齿爪皆黄，小便如屋尘色。其三，外感湿热之邪。该患者籍贯广东，暑湿盛行，外袭于表，由表入里，与疫毒交杂搏结，上不得越，下不得泄，湿热熏蒸，故见身目小便黄。

3 诊疗经过

入院后嘱患者清淡饮食，卧床休息，治疗上予多烯磷脂酰胆碱保护肝细胞膜、异甘草酸镁护肝降酶、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利胆退黄、恩替卡韦抗病毒治疗、乳果糖通便，并加强营养支持。经过上述治疗后，胆红素仍持续上升，11月1日总胆红素最高上升至457.8 μmol/L，分别于11月2日、5日、10日行3次人工肝治疗，总胆红素最低降至276.2 μmol/L，最高仍上升至402.8 μmol/L。

11月14日开始联合中医药治疗方案，以通腑泄热、利胆退黄为治法。内服大柴胡汤合茵陈蒿汤化裁，方药如下：茵陈30 g，炒白芍20 g，黄岑、姜厚朴、姜半夏、白茅根各15 g，北柴胡、郁金 、大黄各15 g，麸炒枳壳、大枣、甘草各10 g。每日服2次，每次200 ml。外用大黄乌梅汤保留灌肠，该汤剂主要是由大黄、乌梅两味药组成，其中大黄泻下攻积，清热泻火，本草纲目中论大黄功效说：“荡涤肠胃，推陈致新，通利谷道，安和五脏”。内外合治7剂后，总胆红素开始出现明显下降(TBil 302.6 μmol/L)，诸症皆减，恶心欲呕消失。胁痛仍有，自觉皮肤瘙痒不适。上方去姜半夏，加赤芍、生地、木香、防风、蝉蜕。方药如下：茵陈 、赤芍、生地黄各30 g，炒白芍20 g，黄芩、大黄、郁金、白茅根、姜厚朴各15 g，北柴胡、麸炒枳壳、大枣、甘草各10 g，蝉 蜕、防 风、木香各5 g。口服14剂后，诸症皆有改善，胁痛间作，乏力气短，纳欠佳，皮肤瘙痒消失。去蝉蜕、防风，加党参、茯苓、苍术健脾化饮，麦芽舒肝上升，照顾肝生发条达的生理特性，合党参、茯苓健脾开胃，助脾胃运化。方药如下：茵陈、赤芍、茯苓、生地黄各30 g，炒白芍20 g，黄芩、大黄、郁金、白茅根、苍术、姜厚朴各15 g，北柴胡、麸炒枳壳、大枣、党参、麦芽、甘草各10 g，木香各5 g。每日服2次，每次200 ml，14剂。患者症状消失，总胆红素降至45.2 μmol/L，空腹血糖及白蛋白恢复正常范围，肝脏合成功能好转，出院后未再复发。

4 体会

近代医家姜春华老先生在20世纪70年代首次提出“截断扭转法”。这一观点的主要精神是在疾病早期迅速祛除病因，快速控制病情，主张重病重药，快速截断，多法联用，突出重点。对于黄疸热重于湿的患者，截断扭转法的运用符合《内经》“上工救其萌芽”的思想，提倡外邪入体后，如果不迅速祛除，外邪逐渐深入，侵犯重要脏器，病情会愈益复杂，因此应该迎面击之，直捣病巢，此法以清热解毒、通腑攻下、凉血化瘀为治则[1～3]。清热解毒，即清除病因，快速清除热毒；通腑攻下，快速净化肠道，防止二次打击；及时凉血化瘀，顿挫病势，防止传入营血。

论黄疸之病因病机，不外乎仲景于《金匮要略·黄疸病脉证并治》之所云: “黄家所得，从湿得之”。湿邪为黄疸病的主要致病因素，可将其概括为以下3个方面。①外感湿热疫毒，夏季当令，暑湿为重，湿热之邪侵袭人体，由表入里，蕴结于内，不得外泄，湿热熏蒸，则发为黄疸。②饮食劳倦，过食肥甘厚腻或饮酒无度或饮食不洁，导致脾胃受损，运化失司，湿浊内生，郁而化热，或水谷相并，停积于内，化生湿热。③积聚、癥积或它病续，古人有云久病必瘀，瘀血在内，气机失调，气滞湿阻，郁而化热，湿热瘀血混杂于内，胆道瘀阻不通，胆汁疏泄失度，故见黄疸[4，5]。临床所见黄疸病需究其病因病机，断其阴阳所属，辩其标本虚实，辩证治之。

结合此案，久病与劳倦合而击之，则体内伏邪有机可乘，气血津液运化失常至邪毒内生，湿热瘀血搏结于内而发病。重用大黄、茵陈、郁金等清热解毒之品，并辅以大黄乌梅汤通腑攻下，截断病势，使疾病随泻而安。进展期若病以毒瘀为主，解毒化瘀、截断病势为治；若毒瘀与正虚并重，则应攻补并重。本案中我们及时加用了赤芍、生地凉血消瘀，截断了病势的传变。恢复期以逆流挽舟为主，具体治法有体用同调、肝脾同调、肝肾同治等。邪退正虚阶段，同时注意顾护脾胃，帮扶正气，不能一味使用清热凉血之法，应考虑寒凉药物久用则易损及脾阳，湿热之邪留恋不退或从寒化之而生变证，遵循《金匮要略·脏腑经络先后病》所指“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之理[6]。

毛宇湘教授点评20世纪50年代温病大家郭可明用截断扭转等法成功治疗流行性乙型脑炎，70年代中医名家姜春华提出并完善了在急危重症中应用截断扭转法的学术思想。该案遵循截断扭转法学术思想与方法，果断应用通腑泄热、凉血活血、利胆退黄等法内外结合成功救治这一重症黄疸病例，是这一学术思想的体现。在中医研究中如何做到“传承发展，守正创新”，值得思考。