叹息式咳嗽训练对肝癌患者肝部分切除术后排痰的改善效果分析*

夏 月 王忠夏

1.南通大学附属海安医院消化科 (江苏 海安， 226600) 2.南京医学院附属鼓楼医院普外科

肝癌可分为原发性和继发性两大类，目前，手术切除是治疗肝癌的首选方式，也是最为有效的方法，常见术式包括根治性肝切除、姑息性肝切除等[1]。调查显示，超过20%的患者肝部分切除术后会出现肺部感染，这是上腹手术术后的常见并发症，而咳痰是其有效的预防手段[2]。研究发现，采用传统咳痰法患者的配合度普遍不高，且医护人员需花费大量的精力敦促，加之咳痰瞬间产生的爆发性疼痛容易使患者产生畏惧心理，阻碍有效咳痰[3]，因此，寻求新型的干预方式势在必行。叹息式咳嗽训练利用咳嗽反射，通过一系列准备待痰液上达咽喉部时使患者自然咳出，相比于传统方式，对气管产生的刺激更小[4]。本研究旨在探究叹息式咳嗽训练在肝癌患者肝部分切除术后排痰中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年4月至2017年4月收治的采用常规干预的肝癌肝部分切除术后患者57例作为对照组，另选取我院2017年5月至2018年5月收治的采用叹息式咳嗽训练干预的肝癌肝部分切除术后患者57例作为观察组。对照组男41例，女16例；年龄为47～72岁，平均年龄为(56.75±8.28)岁；肿瘤直径为2.16～4.75cm，平均直径为(3.48±0.86)cm。合并疾病：多囊肾7例，高血压12例，囊内感染2例；发病部位：第2、3肝段27例，第3、4肝段6例，第4肝段4例，第5肝段4例，第6肝段13例，第5、7肝段3例；ASA分级：1级36例，2级21例；肝功能Child 分级：A级29例，B级28例。观察组男43例，女14例；年龄为43～74岁，平均年龄为(55.86±8.52)岁；肿瘤直径为2.21～4.86cm，平均直径为(3.53±0.94)cm。合并疾病：多囊肾5例，高血压13例，囊内感染1例；发病部位：第2、3肝段25例，第3、4肝段7例，第4肝段5例，第5肝段3例，第6肝段13例，第5、7肝段4例；ASA分级：1级35例，2级22例；肝功能Child 分级：A级31例，B级26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 纳入标准 ① 经检查确诊为肝癌，血清甲胎蛋白(AFP)≥400μg/L，血清γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶水平高于正常范围，超声、CT或MRI检查显示有肿瘤肿块；②采用肝部分切除手术治疗者；③病灶位于肝脏边缘或表面者；④肝功能Child 分级A/B级者；⑤病变限于1/2个肝段内者；⑥神志清晰、意识清楚，具备一定学习、认知能力者；⑦患者及其家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并其他恶性肿瘤者；②伴有消化性溃疡、支气管哮喘或血液系统疾病者；③合并菌血症、感染性休克等手术禁忌症者；④非甾体类抗炎药过敏者；⑤视觉、听觉不全，交流困难者；⑥既往有精神疾病、痴呆病史者；⑦研究资料不全者。

1.4 研究方法 患者入院后，医护人员首先向其介绍医院周围环境，基本熟悉后进行疾病相关知识科普，并告知患者手术方式，术前常规禁食禁饮、置放胃管和导尿管。所有患者均行气管插管、全身麻醉，取头高脚低仰卧位，建立气腹，压力控制在14 mmHg左右。开腹后行肝部分切除术，术后行抗休克治疗，密切观察患者血压、脉搏、呼吸等生理指标变化，维持生命体征稳定，另外加强护肝治疗，预防肝功能衰竭，早期给予肠内或肠外营养支持。每2 h协助患者翻身，每6 h雾化吸入，雾化液成分为沐舒坦(上海勃林格殷格翰药业有限公司生产，国药准字H20031314，100 ml ∶0.6 g)及庆大霉素(广东台城制药股份有限公司生产，国药准字H44023643，40mg)，配比遵医嘱。待患者清醒，且生理指标、生命体征稳定，轻微活动时疼痛评分<3分时即进行咳痰训练。患者统一取半卧位，双腿自然屈曲，上身前倾。对照组患者采用传统咳痰方法，深吸气后，屏气3 s左右，然后腹肌发力做爆破性咳嗽，从而将痰液咳出。全过程医护人员双手均压于患者切口两侧，以防崩裂。 观察组患者采用叹息式咳嗽训练，双手扶于切口两侧，正常，吸气过程结束时立刻关闭气道，2 s左右后放开气道，让气流迅速冲出，可听见类似于“哈”或“咔”的声音，当喉部感觉有痰液时利用咳嗽反应自然咳出。

1.5 观察指标

1.5.1 排痰情况 ①采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组咳痰时疼痛程度[5]，医护人员采用统一的引导性语言，指导患者在一长10cm的线段中选取一最能表示自己疼痛程度的点，点距“10”刻度越近表示疼痛越剧烈，医护人员量取患者所取点距“0”刻度的距离进行比较分析。②医护人员评估两组评估咳痰配合度。主动配合指患者在利用闲余时间主动练习咳嗽，无需医护人员催促；被动配合指患者需医护人员提醒或从旁协助方可进行练习，或练习中有抗拒心理，但经劝说后可以克服；不配合指经医护人员提醒后，患者仍表示抗拒，且难以劝说。配合度=(主动配合例数+被动配合例数)/总例数×100%。

1.5.2 并发症发生率 医护人员观察并统计并发肺部感染、肺不张、切口裂开患者例数，计算并发病总发生率。

1.5.3 临床满意度 采用科室自制的临床满意度调查问卷进行评估。问卷共30项条目，3级计分，不满意计0分，比较满意计1分，非常满意计2分，满分60分。55～60分表示非常满意，45～54分表示比较满意，0～44分表示不满意。临床满意度=(非常满意例数+比较满意例数)/总例数×100%。经检测，问卷Cronbach’s α=0.875，CVI=0.896，具有良好信、效度。

2 结果

2.1 两组患者排痰情况比较 见表1、表2。

表1 两组患者咳痰疼痛度比较

表2 两组患者咳痰配合度比较 [n(%)]

2.2 两组患者并发症发生率比较 见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较 [n(%)]

2.3 两组患者临床满意度比较 见表4。

表4 两组患者临床满意度比较 (n(%))

3 讨论

麻醉药物刺激、纤毛活动受到抑制、吸氧导致气道干燥等均是肝癌肝部分切除术后发生肺部感染的重要因素，临床上一般通过鼓励患者咳痰加以预防[6]。但是大量实践证明，若喉部无痰液刺激，主动咳嗽往往难以掌握，患者需同时做好吸气及呼吸肌准备，且要灵活掌控气道开闭，而在实际操作中易因各部位协调不佳导致失效[7]。相比之下，叹息式咳嗽训练操作简单，可随时进行，患者只需在叹息基础上控制气道开闭、轻咳即可完成整个动作，易于掌握，另外，由于叹息对胸腹部肌肉的牵拉小，避免产生额外疼痛，因此可实施性更强[8]。

本次研究中，观察组患者咳痰疼痛度低于对照组 (P<0.05)，配合度高于对照组 (P<0.05)。说明叹息式咳嗽训练可有效改善肝癌肝部分切除患者术后排痰。传统咳痰法要求尽可能使用胸腹肌肉，且运动幅度大，咳嗽瞬间的爆发痛一般>7分，因此，患者往往因对疼痛的恐惧而抗拒咳嗽，即便已掌握方法而不能有效使用[9]。另外，全身麻醉会降低患者对痰液的敏感度，而痰液一般积聚在气管深部，进一步加大了咳痰难度。但若因此延缓咳痰，导致血氧持续下降、呼吸不畅时，此时痰液已干结不易咳出，不仅影响患者生理舒适度，而且对预后极为不利[10]。有研究用增加止痛药剂量来解决咳痰疼痛问题，但是结果发现，这又会增加阿片类药物并发症风险，不利于术后恢复[11]。

肺部炎症是因痰液集聚后未被及时排出，导致细菌滋生、体温上升所形成[12]。而一旦形成炎症后，炎症因子会刺激呼吸道上皮细胞，使分泌物不断增加，形成恶性循环[13]。另外常见的并发症如肺不张等，是因分泌物堵塞气道引起，而分泌物过多会刺激纤毛会引发强烈的咳嗽反射，因而易出现切口裂开。本研究中观察组患者并发症发生率低于对照组患者(P<0.05)，说明叹息式咳嗽训练能减少术后并发症，具有一定临床应用价值。

本研究中，观察组患者临床满意度高于对照组患者(P<0.05)，说明叹息式咳嗽训练可有效提高肝癌肝部分切除患者术后排痰临床满意度。叹息式咳嗽的机制在于：吸气时突然关闭气道，内外气压差增加，气道打开瞬间内部气体会快速流出，以带动纤毛运动，从而将痰液向口腔推进，而当其到达喉部刺激产生咳嗽反射时，患者便会做出有效的咳痰动作，将痰液咳出[14]。相比于传统咳痰方式，对气道造成的刺激更小，且简单易学、容易掌握，因此能有效减少肺部感染等并发症发生，促进术后恢复，对提高患者临床满意度有积极作用[15]。

综上所述，叹息式咳嗽训练可有效改善肝癌肝部分切除患者术后排痰情况，降低并发症发生率，提高临床满意度，值得推广应用。