穴位微创埋线治疗非酒精性脂肪性肝病的临床研究*

李永丰 谢冬梅 姚立红 麻飞玲

浙江省温州医科大学附属第一医院瓯北院区，永嘉县中医医院肝病科 (浙江 温州，325100)

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 自20世纪90年代引起人们关注，当时流行病学调查显示发病率为3.6%～12.9%[1]。随着社会发展、饮食谱、生活方式的改变，NAFLD发病率渐渐上升至15%[2]，已经成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。目前并不完全清楚NAFLD的确切发病机制,尚无特效治疗药物。NAFLD中医临床分型分为4型[3]，中药和针灸治疗有较好疗效[4，5]，穴位埋线治疗脂肪肝也有报道[6]，但按中医证型分型治疗NAFLD鲜见报道。为此笔者观察按中医辨证分型穴位埋线治疗NAFLD 的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经浙江省永嘉县中医医院伦理委员会批准，根据病例纳入标准，从肝病科消化内科及针灸科门诊共选取100例NAFLD患者，按照随机数字表法和盲法(单盲)的原则分为治疗组和对照组，每组50例，其中治疗组脱落1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组NAFLD患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①无饮酒史或饮酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70g/周)；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；③ 除原发疾病的临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；④可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关因素；⑤ 血清ALT和GGT水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以ALT增高为主；⑥肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学诊断标准；⑦ 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。凡具备以上1～5项和第6或第7项任一项者即可诊断[7]。

1.2.2 中医辨证标准 ①湿浊内停证。主症：a右胁肋不适或胀闷；b舌淡红，苔白腻。次症：a形体肥胖；b周身困重，倦怠乏力；c胸脘痞闷；d头晕恶心，食欲不振；e脉弦滑。②肝郁脾虚证。主症：a右胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发；b舌淡边有齿痕，苔薄白或腻。次症：①腹胀便溏；②腹痛欲泻；③倦怠乏力；④抑郁烦闷；⑤时欲太息；⑥脉弦或弦细。③湿热蕴结证。主症：a右胁肋胀痛b舌质红，苔黄腻。次症：a口黏或口干口苦；b胸脘痞满；c周身困重；d食少纳呆；e脉濡数或滑数。④痰瘀互结证。主症：a右胁下痞块；b舌淡黯边有瘀斑，苔腻。次症：a右胁肋刺痛；b纳呆厌油；c胸脘痞闷；d面色晦滞；e脉弦滑或涩。上述证候确定：主症必备，加次症 2 项以上即可诊断[3]。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 门诊及住院患者，符合上述诊断标准；年龄18～60岁；临床症见右上腹不适、乏力、腹泻、腹胀、胁痛等；自愿加入本实验并签署知情同意者。

1.3.2 排除标准 肝衰竭或合并肝性脑病、消化道出血、近4周治疗药物治疗脂肪肝者；未按规定完成疗程者；未能按医嘱配合治疗者。排除合并甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他肝病者、合并肝硬化失代偿期或疑有肝细胞癌者，心血管、肾脏、血液系统原发疾病者，精神疾病者，感染人类免疫缺陷病毒者，妊娠或哺乳期妇女。对PGLA线材过敏者。

1.4 治疗方法 两组患者均纠正不良生活方式和行为，调整饮食结构，肥胖者控制饮食，减轻体重，进行中等量有氧运动，如散步、慢跑、爬山等。治疗组患者接受穴位微创埋线治疗。取穴：肝俞、脾俞、足三里、中脘、天枢为基本穴位，辩证酌加章门(肝郁脾虚)、丰隆(湿浊内停)、膈俞(痰瘀互结)、阳陵泉(湿热蕴结) 。患者仰卧位，暴露下肢足三里、丰隆、阳陵泉，用0.5%碘伏在上述施术部位由中心向外环行消毒，医者左手绷紧皮肤，右手持微创埋线针快速直刺入穴内，深度为1.5～3.0 cm，进针至肌层，当患者有酸胀麻感后，推动针芯将PGLA线体注入穴内，退出针头，查无线头外露，外贴创可贴。其次，患者仰卧位，取穴中脘、天枢，消毒进针1～2 cm。最后患者俯卧，取穴肝俞、脾俞、膈俞，依照上述操作方法埋线，进针时与皮肤呈45°、向脊柱方向斜刺。7 d埋线1次。埋线当天不要洗澡。对照组患者口服利加隆水飞蓟素胶囊(国药H20140470， 德国马博士大药厂)， 2粒/次，饭前整粒吞服，每天3次。两组均治疗4周后评定疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候评分 根据《中药新药临床研究指导原则》制定[8]。两组患者分别在治疗前和治疗后进行中医证候评分，包括胁痛、腹胀、乏力、情绪不稳、腹泻6项临床症状及舌象、脉象2项体征，分数范围为0～24分，评分越高代表证候越重。

1.5.2 肝脏酶学及血脂检测 分别于治疗前和治疗结束后检测患者血清ALT、AST、TC、TG水平。

1.5.3 腹部B超检查 两组患者均于治疗前和治疗后行腹部B超检查。

1.6 疗效评定标准 痊愈：临床症状、体征消失，ALT、AST及 TC、TG恢复正常，B超显示肝脏形态及实质恢复正常。显效：临床症状体征基本消失,ALT下降>50%以上，TC下降≥20%或TG下降≥40%，B超显示重度脂肪肝恢复为轻度或中度恢复为正常。有效：临床症状、体征部分消失，ALT下降>30%但<50%，TC下降≥10%但<20%或TG下降≥20%但<40%，B超显示重度脂肪肝恢复为中度或中度脂肪肝恢复为轻度。无效：症状、体征缓解不明显，ALT下降<30%，血脂无明显改善，B超显示脂肪肝程度无改善。

2.结果

2.1 两组患者肝功能改善情况 见表2。

表2 两组患者肝功能改善情况比较

2.2 两组患者血脂改善情况 见表3。

表3 两组患者血脂改善情况

2.3 两组患者肝脏脂肪变性情况 见表4。

表4 两组患者B超检查情况比较 [例(%)]

2.4 两组患者中医证候评分情况 见表5。

表5 两组患者中医证候积分改善情况比较 (分，

2.5 两组患者临床疗效比较 见表6。

表6 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

NAFLD是临床常见病、多发病，机理不明，目前西医治疗多应用西布曲明等药物控制体重、他汀类等降血脂、应用二甲双胍等药物改善胰岛素抵抗和控制血糖，合并糖尿病和高脂血症患者用多烯磷酯酰胆碱保肝等[9，10]，药物疗效不肯定，且长期服用具有肝毒性。NAFLD属于中医学之肝癖、痰证、肥气、积证、胁痛、黄疸、湿阻、臌胀范畴，病因有饮食内伤、过食厚味、情志所伤、劳逸失调、高龄肾虚、他病所致等。病机则是脾胃虚弱，脾失健运，导致湿浊内停；湿邪日久，郁而化热，而出现湿热内蕴；禀赋不足或久病及肾，肾精亏损，气化失司，痰浊不化，痰浊内结，阻滞气机，气滞血瘀，瘀血内停，阻滞脉络，最终导致痰瘀互结。其病理基础与痰、湿、浊、瘀、热等有关，病位在肝，涉及脾、胃、肾等脏腑，证属本虚标实，脾肾亏虚为本，痰浊血瘀为标。临床主要分为肝郁脾虚、 湿浊内停、 湿热蕴结、 痰瘀互结等证型。治疗原则宜疏肝健脾，化痰祛湿，活血化瘀，祛痰散结，清热化湿[3]。穴位埋线疗法是一种穴位刺激疗法，集合针刺、埋线、刺血多种疗法于一体，发挥多种刺激效应，具有刺激性强、疗效持久、无明显不良反应等优点[11]。国内有以单一证型选用穴位治疗的报道[12]，结合中医证型选用穴位治疗的临床报道不多。肝俞为肝之背俞穴，可用于治疗与其相应的肝脏疾病；脾俞为脾之背腧穴，调理后天之本脾脏的作用；天枢穴为胃经穴位、大肠经募穴，调整肠道功能，改善肝功能；中脘为任脉之要穴，调理肝胃、健脾化痰之功；足三里乃足阳明胃经之合穴，为人体四大要穴之一，善调脾胃功能，而培补后天之本。以上为本研究所选基本穴位。章门乃足厥阴肝经之穴、为疏肝健脾理气之要穴，故肝郁脾虚型用之；丰隆为足阳明胃经之络穴，为治痰之要穴，有形之痰无形之痰都治，调理脾胃，促进运化，豁其痰浊，以杜绝生痰之源；膈俞为血会之穴，有活血养血、祛瘀养肝之用，用于淤血型脂肪肝；阳陵穴主筋病，为足少阳胆经要穴，主湿热黄疸，加上此穴以治疗湿热内蕴型脂肪肝。上述诸穴相配，恰合本病病机，共奏疏肝健脾、祛湿化痰、祛瘀清热之功。现代研究表明，穴位埋线可通过改善胰岛素抵抗、调节脂质代谢及调节细胞因子(瘦素、脂联素、肿瘤坏死因子)等多个环节发挥治疗效应[13～16]。本研究结果表明，穴位埋线治疗NAFLD临床疗效显著，在改善患者胁肋胀痛、腹泄纳差、倦怠乏力、情绪不稳等临床症状，降低ALT、AST及TC和TG水平，改善脂肪肝的严重程度方面，明显优于口服利加隆。穴位埋线无常规针灸就医频繁的缺点，又无西药长期服用可能具有的肝毒性等不良反应，且在治疗过程中及治疗后未见明显不良反应，值得临床推广应用。此次按中医分型旨在提高临床疗效，各个分型之间的疗效差异未能观察，以及天枢足三里中脘等穴位等对肠道影响，提示可能存在肠道微生态的改善对脂肪肝的治疗作用[17]，值得进一步探讨。