“轻可去实”法治疗乙型肝炎肝硬化、原发性肝癌1例

郑佳连 指导教师：卢秉久

辽宁中医药大学附属医院感染科 (辽宁 沈阳， 110032)

1 病史摘要

患者，男，45岁，以“乏力、体重减轻15月余”于2012年1月5日就诊于辽宁中医药大学附属医院感染科门诊。患者于2010年8月诊断为乙型肝炎肝硬化、原发性肝癌，行肝占位切除术，当年10月、12月以及2011年2月行3次经导管动脉化疗栓塞术(TACE)治疗,2011年8月行开腹微波消融术1次。术后患者症常见乏力、自汗、纳差、消瘦，体重自发病以来减轻5 kg。查体：肝病面容，黧黑，面、颈部赤丝红缕，可见蜘蛛痣，肝脏质地较硬，表面不光滑，压痛(+)，脾脏触诊边缘超过脐中线2 cm，移动性浊音(-)。舌质暗，体胖大，边有齿痕，苔白稍腻，脉沉弱无力。实验室检查：WBC 4.07×109/L，RBC 5.19×1012/L，PLT 117×109/L。凝血功能：凝血酶原时间(PT)12.4 s，凝血酶原时间百分活动度(PT%)92.5%。甲胎蛋白(AFP)6.3 ng/ml。HBV DNA载量检测：9.80×104IU/ml。ALT 43 U/L，AST 34 U/L。既往乙型肝炎肝硬化6年余，否认吸烟、饮酒史。详细询问患者家族史，其母亲因乙型肝炎肝硬化去世；共7个子女，其中长女诊断为乙型肝炎肝硬化，长子、次子、三子、六子因乙型肝炎肝硬化、原发性肝癌去世；五子诊断为乙型肝炎肝硬化合并精神系统疾病；四子系患者本人。中医诊断：积聚，辨证分型：正虚瘀结证；西医诊断：①乙型肝炎肝硬化(代偿期，肝功能Child A级)；②原发性肝癌术后。

2 中医辨证思维

患者病程较长，虚实夹杂，正虚邪实是病机本质。纵观诊疗全程，辨虚实成为重点。首先其系垂直传播途径感染HBV，家族中多位亲属因乙肝后肝硬化、原发性肝癌去世，加之1年时间内先后进行5次手术，故情志因素不可忽视。手术治疗在祛邪的同时，无疑会伤正，故患者首诊时呈现一派虚象。而作为积证的病机本质，瘀血内结也需要顾及，以正虚为主要矛盾，首诊的治疗原则是扶正为主，祛邪为辅。二诊时正气渐复，实证矛盾突显，故以行气活血作为主要治则。三诊恼怒在前，胃脘部胀满在后，肝气横逆，脾失健运，胃失和降，故治以疏肝理气、行气活血、健脾和胃。四诊急性失血，心失所养，故急治以益气摄血止血。在整个治疗过程中，每诊都用到“轻可去实”法及药物。原因在于该治疗思想的应用范围非常广泛，扶正、祛邪、疏肝、理气、发散、升阳、祛湿、活血、化瘀，且药性轻灵，故有“四两拨千斤”的寓意，恰恰符合该患者虚实夹杂的病机特点。

3 诊疗经过

患者就诊时因HBV病毒复制，予阿德福韦酯片抗病毒治疗，同时配合中药汤剂口服。处方：黄芪30 g，麦冬、茯苓、白术、水红花子各15 g，人参、五味子、当归、炙甘草、防风、木香、莪术各10 g，升麻5 g，共20剂。水煎服，200 ml/次，2次/d，口服。2012年2月10日二诊，患者自述服上方后体力好转，自汗缓解，胃纳稍增，仍伴有右侧胁肋部刺痛，情志抑郁。舌质暗，体胖大，边有齿痕，苔稍白腻，脉弦。西医诊断考虑同前，中医诊断：积聚，辨证分型：气滞血瘀证。治疗上继续予抗病毒治疗。中药处方如下：代赭石、丹参、郁金，茯苓各20 g，水红花子、白术、芥穗、夏枯草、旋覆花、人参、炙甘草各10 g，柴胡6 g，共10剂，服法同上。患者后续复诊10余次，均以疏肝健脾、行气活血为主要治法对症进行加减。2014年1月10日三诊，患者自述5 d前恼怒后出现胃脘部胀痛，伴纳差、腹胀、便溏，1～2次/d。舌质暗，苔薄白，脉弦。中医辨证考虑气滞血瘀、肝胃不和证。中药处方如下：太子参、生地、赤芍、茯苓各20 g，香附、枳壳、陈皮、内金、当归、川芎、白术各15 g、炙甘草、柴胡各10 g，薄荷3 g，共7剂，服法同上。2017年4月13日四诊，患者症见乏力、心慌、面色白、失眠多梦、纳差，舌质淡红，体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉弱。RBC 3.19×1012/L，Hb 83 g/L。凝血功能：PT 13.4 s，PTA 63%，AFP 5.9 ng/ml。HBV DNA载量检测：<500 IU/ml。继续抗病毒治疗。中药处方如下：黄芪50 g，海螵蛸30 g，白术、茯苓、茯神20 g，远志、木香、麦冬、五味子各15 g，当归、焦三仙、人参、血余炭、荷叶各10 g，制大黄3 g，共7剂，服法同上。该患者2012年至今共诊疗100余次，目前仍然存活，也是家族中唯一的存活者。

4 体会

“轻可去实”法首见于北齐徐之才《药对》。原指运用解表药物治疗表证，在后世医家不断完善基础上，该法被广泛的运用到内科杂病的治疗。“轻”的内涵： ①药质轻扬；②药味精少。“实”的内涵：①指外感实邪，即“邪气盛则实”；②肿瘤、结块、结节等有形实邪。“轻可去实”法在肝脏病中的应用包括以下5个方面。①同气相求，疏肝理气：“肝欲散，急食辛以散之”，祛风之药，味多辛，性疏散，具有疏肝理气的作用。如病例中柴胡、芥穗、夏枯草的用法。②发散郁火：肝气怫郁，气有余便是火。故治疗上应展布气机，气机得布，火郁得散，即“火郁发之”之意。故临床中多运用柴胡、葛根、防风、羌活等药物发散郁火，如病例中薄荷的用法。③升阳举陷：《金匱要略》有云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故肝病多伴随脾气虚弱，中气下陷的临床表现。故在疏肝理气的同时，应配合健脾升阳的药物，脾气得升，胃气即降。如病例中升麻、荷叶的用法。④风能胜湿：脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，水谷不能化生精微，而反滋生痰湿，而湿见风则干，即风能胜湿。⑤量轻势缓，力专绵长：癥瘕积聚之证，因其病情顽固，被历代医家视为痼疾。张仲景认为该病的治疗应该是“以缓图为宜，急攻必生胀病”。《内经》对此也有描述：“粗工凶凶，以为可攻。故病未已，新病复起”，亦是鉴于此而言。所以，在治疗上应轻清宣化，极平淡之神奇，即不伤正，又不助邪，从而达到“四两拨千斤”的作用。

马素军教授点评“轻可去实”本意是指用清宣解表药治疗“肺实”证的方法。本文在辨证论治基础上，将质地轻扬、气味轻薄、具有宣散透达作用的药物应用于乙型肝炎肝硬化、原发性肝癌的治疗，疏肝理气、发散郁火、升阳举陷、祛风胜湿，虽量轻势缓，却有助于去内脏症瘕积聚之“实”，拓展了该法的治疗范围，值得临床参祥。