“火郁发之”理论妇科临床应用举隅

石玉丹 陈 辰 陈 丹

“火郁发之”首见于《素问·六元正纪大论》，后世医家对此多有发挥。《赤水玄珠·郁证门》曰：“夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁。”外感六淫，内滞气、血、痰、饮、食等阻碍气机，郁久化火，皆可成“火郁”之证。治疗上，但凡顺其病机，因势利导，发其郁滞者皆属于“发”的范畴，诚如张景岳所言：“发，发越也，故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”火郁发病甚广，内外妇儿尽皆有之，妇女因“经、带、胎、产、乳”的特殊生理，加之“妇人善怀而多郁”，因此更易发生“火郁”之证。临证施治，唯有辨证求因，审因论之，方可使郁解火散，邪去正安。兹列举验案如下。

1 经行痤疮

潘某某，女，29 岁，2018 年2 月12 日初诊。因颜面部红丘疹6 个月余就诊。6 个月前人工流产后，颜面部红丘疹渐起，月经前加重，经行则缓。平素月经量少，无痛经或经血夹血块。刻诊：月经第12 天，颜面部可见较多红丘疹，以唇周及鼻部明显，伴有瘙痒，部分有脓头，自觉手心发烫，口干，胃纳欠佳，时有腹胀，大便黏腻不成形，带下偏黄，舌红苔薄根黄腻，脉滑数。诊断：痤疮，证属气虚下陷，阴火上冲，治宜益气清热散火。拟方：黄芪20g，防风6g，赤芍15g，枇杷叶20g，羌活、荆芥、柴胡、升麻、独活、川芎各10g，枳壳8g，连翘15g，生晒参3g，甘草5g。水煎服，7剂后复诊，颜面无明显新发红丘疹，手心发烫缓解，大便成形。治之有效，随症加减，调理1 个月而愈。

按：李东垣《内外伤辨惑论》谓：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲……”，“饮食劳倦，伤及脾胃，元气不足，火乘土位，火与元气不两立，一胜则一负，气虚则火旺，火胜则乘其脾土，脾虚元气下陷则阴火上升……”，“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上，是无形质之元气受病也。”患者流产后调养失当，气血亏虚，脾虚下陷，冲脉火逆，上蒸颜面故见痤疮。月事将至，冲脉充盈，伏火更甚，火不得透达，则痤疮加重；经血一下，无形之阴火随有形之阴血而去，则痤疮减轻。然郁遏之火虽随经血减轻，但因脾气未健，气机未畅，故仍会随月经周期而死灰复燃。本证脾虚气陷为其本，阴火上炎为其标，治病求本，故用黄芪益气兼能托毒排脓，生晒参、甘草补脾胃之不足，荆芥、防风、柴胡、升麻、羌独活升发阳气、开腠理，使郁遏之阴火得以舒展发泄，是“以诸风药，升发阳气……使火发散于阳分，而令走九窍也”（《脾胃论》），枇杷叶既可透发郁阳亦可清肺卫之热；连翘清热解毒；少佐川芎、枳壳行气活血，枢转脾虚阻滞之气机。脾气得升，阴火得降，故郁火自散，痤疮消退。

2 带下病

高某，女，27 岁，2017 年11 月15 日初诊。因带下量多、质稠、色黄1 年余就诊。患者1 年余前因“卵巢囊肿”行手术治疗，术后带下逐渐增多，伴质稠、色黄，时有腰酸腰痛。平素情绪善变，急躁易怒，经前双乳胀痛，经行腹痛。刻诊：月经2017 年11 月2 日来潮7 日净，经净2 天后即黄带连绵，夹有咖啡色带下，有秽臭味，腰及下腹隐痛，纳便调，舌红苔薄黄，脉数。诊断：带下病，证属肾气亏虚，肝经火郁。急则治标，予行气散火止带。拟方：川芎6g，米仁、败酱草各30g，红藤20g，制没药、香附、苍术、黑栀子、附子、赤芍、皂角刺各10g，柴胡6g，甘草5g。水煎服5 剂后复诊：黑带止，黄带转白带，腰、腹痛较前减轻，乏力明显。郁火渐去，酌加补肾之剂以治本。拟方：黄芪20g，淮山药30g，山茱萸15g，菟丝子、香附、黑山栀、苍术各10g，川芎6g，酒芍12g，茯苓20g，炙甘草5g，红藤20g，党参12g。水煎服，7 剂。次月复诊，诉带下渐趋正常，痛经亦缓解。

按：患者术后肾气亏虚，固摄无力，故见带下量多，腰酸腰痛；又因肝气郁滞，平素性情急躁，气机不畅，日久化火蒸腐，以致带下色黄；郁火甚则灼伤血络，外溢之血被火蒸灼成咖啡色。《傅青主女科》谓：“夫黑带者乃火热之极也。”“火盛之时，犹如救火之焚，稍一迟缓，则火热蔓延，症必难医。”故初诊时以行气散火为重，以越鞠丸发越鞠郁之肝气，气机升降恢复，则火郁自解。并以治肠痈之附子薏苡败酱散除热毒败浊，尤在泾解释说：“附子则假其辛热以行郁滞耳。”柴胡加强行气解郁，加没药行气活血、祛腐生新，红藤、皂角刺、赤芍清热解毒。二诊时，正虚之象因气机恢复而外显，加党参、茯苓、黄芪、淮山、山茱萸、菟丝子补肾固涩。

3 恶露不绝

黄某某，女，28 岁，2018 年3 月20 日初诊。因“恶露淋漓不尽1 个月余”就诊。患者1 个月前因“胎停”行人流手术，术后思虑心痛胎儿，心情日益烦躁，恶露亦淋漓不尽，西医行止血治疗后效果不明显而转来求诊中医。刻诊：恶露色暗量少，时下时止，少腹坠痛，乏力，口干，纳可，二便调，舌尖红苔薄黄，脉细弦数。B 超提示：宫腔积液（15mm×10mm×25mm）。诊断：恶露不绝，辨证：气血亏虚，肝经火郁。方用宣郁通经汤合补中益气汤加减：炙升麻、炙柴胡各6g，党参、黄芪各20g，香附、当归、酒芍、乌药、丹皮、蒲黄、郁金各10g，炙甘草5g。5 剂后复诊，血性恶露消失，腰酸、腹痛好转，仍有口干、乏力。复查B 超：宫腔少量积液（4.4mm×5mm），继予固奇经、补气血进服数剂，诸症好转。

按：《胎产心法》曰：“产后恶露不止……由于产时损其气血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。”患者人流术后，气血亏虚，统摄无力，加之忧虑抑郁，气机阻滞不畅，渐成气虚血瘀之证，肝郁日久化火，更迫血妄行，故见恶露不止。故此时不可轻用固涩之剂，当以宣郁散火，调整气机升降出入为要，补益气血为辅。方中炙升柴升清宣郁散火，丹皮、郁金清热凉血，散血中伏火；香附、乌药、当归、酒芍行气活血，党参、黄芪益气，促进胞宫复原，增强固摄能力；残瘀不去，新血不能归经，所以加蒲黄行血祛瘀；诸药合用，气畅、瘀散、火熄而血自安。

4 乳 痈

杨某某，女，39 岁，2014 年8 月19 日初诊。因双乳胀痛伴发热3 天就诊。产后25 天，因担心西药治疗后影响哺乳而求诊中医。患者平素性情急躁。刻诊：T：38.6℃，双乳胀痛，右乳外上象限可及一直径5cm 左右肿块，色红，肤温升高，触痛明显。恶露未尽，晨起口苦，大便干结2 日未解，舌红苔薄黄，脉数。诊断：乳痈。辨证：肝郁火旺，治拟疏肝解郁，散火消肿。方用丹栀逍遥散合仙方活命饮加减：柴胡6g，赤芍、丹皮各10g，黑山栀6g，炙草5g，桃仁10g，蒲公英30g，金银花20g，白芷10g，皂角刺15g，防风6g，制乳没各10g，上好黄酒100mL 水煎服。并予手法通乳。服药5 剂后复诊，诉服2 剂后即热退，肿痛减轻，大便通畅，但仍有烦躁，复前法去桃仁，加环留行10g，服药5 剂后愈。

按：《丹溪治法心要》云：“乳房阳明所经，乳头厥阴所属，乳子之母，或厚味，或忿怒，以致气不流行，而窍不得通，汁不得出，阳明之血，热而化脓……气通自可消散。”患者性情急躁，忿怒伤肝，气滞而结肿，郁久而化火，遂成乳痈。郁火伤津，则口苦，大便干结。治以柴胡疏散郁遏之气，透达肝经郁火；更用辛散之白芷、防风通滞消肿，与柴胡合用，使郁积之火，得热性以助行散，从外透解；赤芍、制乳没行气活血通络；茯苓、白术实土御木；丹皮、黑山栀、蒲公英、银花清热凉血、解毒散火，桃仁通便、活血，角刺通行经络，透脓溃坚。诸药合用，气机宣展，肝之疏泄功能恢复，痈疡肿毒自散。

5 结语

妇女因其特殊的生理特点，更易罹患火郁之证，一旦气机郁遏，升降出入废息，则阳气不能循行宣发，便化而为火。临证所见，实火之火郁多见，虚火之火郁亦多见。因此，在治疗过程中，不能一见火，便苦寒降泄，如此则易冰伏气机，反致内火炽盛，唯有“祛其壅塞，展布气机”，方能使郁闭之火热透达于外而解。