胸神经阻滞联合胸横肌平面阻滞对乳腺癌患者术后镇痛疗效评价

赵 杰 汪国香 罗 宏 黄焱明 万海方 陶 凡

文献报道，约20%的乳房切除术后患者伴有慢性疼痛，而术后急性疼痛缓解可预防慢性疼痛的发生[1]。胸神经阻滞与胸横肌平面阻滞是将局麻药注射在胸肌之间，从而阻滞多条胸神经，其注射点浅，操作简单。本研究在超声引导下胸神经阻滞联合胸横肌平面阻滞用于乳腺癌术后镇痛效果明显，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017 年1 月—2018 年6 月杭州市红十字会医院在全麻下行择期乳腺癌改良根治术女性患者105 例，年龄18～64 岁，BMI 18～27kg/m2，按随机数字表法将所有病例分成对照组、观察1 组和观察2 组，每组35 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：美国麻醉学家学会[2]（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，全麻下行乳腺癌改良根治术的女性患者，患者肿瘤分期为临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，肿瘤未累及胸肌筋膜；既往无其他慢性疼痛病史，可配合术后沟通及无相关药物过敏的患者。排除标准：患者存在胸肌受侵或腋窝淋巴结大量转移；无法沟通配合者，对罗哌卡因过敏者以及二次手术的患者。

2 方 法

2.1 麻醉方式及用药 对照组全麻诱导后不给予神经阻滞治疗；观察1 组全麻诱导后进行胸神经阻滞操作；观察2 组全麻诱导后进行胸神经联合胸横肌平面阻滞操作。全身麻醉诱导采用芬太尼1μg/kg、异丙酚2mg/kg 和罗库溴铵0.6mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持采用2%～3%七氟醚联合40%～60%氧浓度，瑞芬太尼0.05～0.2μg·kg-1·min-1。维持BIS 值40～60，根据手术情况间断追加罗库溴铵与芬太尼，维持BP 和HR 波动幅度不超过基础水平的20%。麻醉诱导后进行超声引导下神经阻滞，超声引导的周围神经阻滞均采用0.375%的罗哌卡因（规格：75mg/10mL，批号LBHT，Astra Zeneca 公司）。

2.2 胸神经阻滞操作[3]采用mindray 超声（型号：UMT-400，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）高频线阵探头定位于第三，四肋骨水平，超声图像可见胸大肌，胸小肌以及前锯肌三层肌肉组织以及胸膜，采用平面内进针的方式，避开胸肩峰动脉的胸壁分支，在胸大肌与胸小肌之间注射10mL 局麻药，继续进针穿透胸小肌，在胸小肌与前锯肌之间注射15mL 局麻药，注意不要进针过深以免穿破胸膜，见插页图1。

图1 胸神经阻滞超声下显影图像。（箭头处注射局麻药）

2.3 胸横肌平面阻滞操作[4]超声探头放置在第四肋骨与第五肋骨之间，与胸骨平行，超声图像可见胸大肌，肋间内肌以及胸横肌三层肌肉组织以及胸膜，在肋间内肌与胸横肌之间注射15mL 局麻药完成胸横肌平面阻滞（见插页图2）。在手术结束时，静脉注射帕瑞昔布钠40mg。在术后送回病房，监测患者血压、心率和氧饱和度。当患者主诉疼痛时，每隔8h 静脉注射帕瑞昔布钠40mg 作为额外补救镇痛。如果患者出现恶心呕吐，静脉注射托烷司琼5mg。在患者完全清醒后在T2-6 水平胸部内外侧皮区进行针刺测试来评估感觉缺失程度。

表1 三组乳腺癌患者一般资料及术中指标比较（±s）

表1 三组乳腺癌患者一般资料及术中指标比较（±s）

注：对照组不给予神经阻滞治疗；观察1 组胸神经阻滞术后镇痛；观察2 组胸神经联合胸横肌平面阻滞术后镇痛；BMI：体质指数；ASA：美国麻醉学家学会

图2 胸横肌平面阻滞超声下显影图像。（箭头处注射局麻药）

2.4 观察指标 术后疼痛评分采用视觉模拟量表[5]（visual analogue scale，VAS）。记录术后12、24h 评估静息状态下和肩部外展（活动状态下）的VAS 疼痛评分（0 分：无痛；1～3 分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有较强烈的疼痛，难忍，影响食欲和睡眠）。记录患者需要额外注射帕瑞昔布钠与托烷司琼的情况，计算补救镇痛率及恶心呕吐发生率，以及记录三组患者在T2-6 水平胸部内外侧皮区感觉缺失的患者人数。

2.5 统计学方法 所有数据应用SPSS 22.0 统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组乳腺癌患者一般资料及术中指标比较 三组患者年龄、BMI、ASA 分级、麻醉时间比较，术中芬太尼、瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3.2 三组乳腺癌患者术后疼痛评分比较 与对照组比较，观察1 组和观察2 组在术后12、24h 评估静息状态下和肩部外展时VAS 疼痛评分降低（P＜0.05），与观察1 组比较，观察2 组在术后12、24h 评估静息状态下和肩部外展时VAS 疼痛评分降低（P＜0.05），见表2。

3.3 三组乳腺癌患者补救镇痛率及恶心呕吐发生率比较 与对照组比较，观察1 组和观察2 组补救镇痛率和恶心呕吐发生率减少（P＜0.05）；与观察1 组比较，观察2 组术后补救镇痛率和恶心呕吐发生率降低（P＜0.05），见表3。

3.4 三组乳腺癌患者术后感觉缺失平面比较 术后所有患者清醒状态下进行针刺测试，对照组患者在T2-6 水平的胸部内外侧区域皮肤感觉均存在。观察1 组和观察2 组患者术后行针刺测试时T2-6 水平的胸部外侧皮肤感觉缺失率比较，差异无统计学意义（94.29%比91.43%，P＞0.05）；与观察2 组比较，观察1 组行针刺测试时T2-6 水平的胸部内侧区域皮肤感觉均存在，差异有统计学意义（0 比88.57%，P＜0.05）。

表2 三组乳腺癌患者术后12、24h 疼痛评分比较（分，±s）

表2 三组乳腺癌患者术后12、24h 疼痛评分比较（分，±s）

注：与对照组相同时间点比较，*P＜0.05；与观察1 组相同时间点比较，△P＜0.05；对照组不给予神经阻滞治疗；观察1 组胸神经阻滞术后镇痛；观察2 组胸神经联合胸横肌平面阻滞术后镇痛

表3 三组乳腺癌患者术后补救镇痛率及恶心呕吐发生率比较[例（%）]

4 讨论

胸神经阻滞与胸横肌平面阻滞在超声图像上更容易辨认，注射点较浅，副作用更少[3]，并且可平卧位下进行操作，减少不必要的搬动。胸神经阻滞可阻滞肋间神经（Th2-6）的肋间臂神经和肋间神经外侧皮支、手臂和前臂的内侧皮神经以及胸长神经和胸背神经，对外侧乳腺区域提供镇痛作用[6-7]。但胸神经阻滞不提供乳腺内部区域的镇痛。而超声引导下经胸横肌平面阻滞可阻断支配内乳区域的肋间神经（Th2-6）的多个前皮支，为乳腺内侧区域提供镇痛[8]。

本研究结果表明，全麻诱导后采用神经阻滞进行术后镇痛，观察1 组和观察2 组在术后12、24h 评估静息状态下和肩部外展时的VAS 疼痛评分，补救镇痛率和恶心呕吐发生率明显低于对照组，说明神经阻滞可获得较为满意的术后镇痛效果，并且可以减少术后恶心呕吐发生率。研究表明，胸神经阻滞可以阻滞肋间神经外侧皮支，前皮支及胸长神经，对于腋窝部位的阻滞效果好，适用于乳腺癌改良根治术、前哨淋巴结探查，腋窝淋巴结清扫等[9]。本研究发现，与观察1 组比较，观察2 组的感觉缺失平面更为广泛，可基本覆盖手术范围。并且观察2 组患者的VSA评分以及补救镇痛率明显低于观察1 组，说明观察2组对于乳腺癌改良根治术的术后镇痛更完善。