自体跖肌腱扇形膜片移植联合踝关节活动支具治疗跟腱马尾样撕裂伤

冯继华 徐远坤 傅格深 郑建平 毛晓晖 李旱雨 董正超

新鲜闭合性跟腱断裂属于临床骨伤科需手术干预的常见病，该类疾病多发于年轻且体质量偏重的运动爱好者，运动者在无预防性状态下，足处于突发剧烈背伸而导致跟腱断裂。断裂部位在跟腱止点近端2～6cm 区域[1]，由于该处属于完全腱性，缺乏弹性，血供薄弱，反复微小创伤后，肌腱容易出现劳损退变。新鲜闭合性跟腱较严重者，可呈马尾拉丝状损伤，而非锐性切割所呈光整状，至于采取何种手术干预治疗，能够最大限度恢复跟腱的强度，且尽可能保留踝关节跖屈功能，仍是棘手问题。笔者采用自体跖肌腱扇形膜片移植联合踝关节支具治疗跟腱马尾样撕裂伤，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012 年7 月—2018 年12 月浙江省衢州市中医医院骨伤科收治的跟腱马尾样撕裂伤患者20 例，男16 例，女4 例；年龄25～45 岁，平均36.7岁；受伤原因：运动伤18 例，其中打篮球伤8 例，踢球伤5 例，打羽毛球伤3 例，跑步伤2 例；非运动伤（车祸伤）2 例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 跟腱断裂的症状、体征及影像学诊断标准，参照《实用骨科学》[2]及《临床骨科手册》[3]：行走时跟腱部剧烈疼痛，不能以足趾站立，查体发现跟腱区域肿胀，触痛，触摸跟腱连续性中断及凹陷，跖屈力弱，Thompson 试验阳性，经MRI 影像证实。

1.3 纳入标准（1）符合上述跟腱断裂的诊断标准；（2）病程在受伤2 周内的新鲜跟腱断裂；（3）撕拉性闭合跟腱损伤，呈马尾样撕裂，且不合并开放性皮肤损伤或缺失；（4）年龄10～60 岁；（5）能配合并耐受手术治疗；（6）术后定期复查，临床资料完整。

1.4 排除标准 合并有足踝其他部位受伤的患者，影响治疗后效果评判的情形。

2 方 法

2.1 治疗材料 爱惜邦肌腱缝合线、PDS（polydioxanone suture）缝合线，踝关节活动支具（Ober 牌，深圳市欧博医疗器材有限公司提供）。

2.2 麻醉及体位 全麻或腰麻，术中使用下肢止血带，俯卧位，患肢常规消毒、铺巾。

2.3 手术方法（1）皮肤切口及显露：保持患肢屈膝跖屈位，在跟腱止点近端2cm 及其内侧缘约0.5cm作10cm 左右纵形切口，切口始终避开跟腱后缘表面，即切忌在跟腱最突出皮缘表面作切口。浅层尽可能保护隐神经，深层打开深筋膜后切忌打开踝管，以防损伤其内肌腱、胫神经及胫后动静脉等重要组织，显露出的跟腱呈马尾样撕裂（见插页图1-2），同时寻找到跖肌腱，其在跟腱内侧，并用缝线做标识备用，操作过程中保留跟腱外膜及腱周组织，不要过多剥离。（2）跟腱断端吻合修复：显露并整理跟腱远、近断端，特别是跟腱断端呈马尾状撕裂腱性组织的处理，理顺断端撕裂的腱纤维组织，去除其周围血肿，清理肉芽激化组织，剪除部分坏死变性腱性组织，切忌将所有马尾状撕裂腱性组织全部切除，造成医源性跟腱缺损，张力过大难以缝合。保持膝关节屈曲30°和踝关节跖屈20°状态下[4]，用1 号爱惜邦肌腱缝合线kessler 端端吻合，首先让跟腱各个撕裂断面保持相同张力，同时兼顾断端接触面对合最大，尽可能将打结埋人吻合口内，并用4-0 号爱惜邦肌腱缝合线“8”字外加固锁边缝合，跟腱外膜暂不修复缝合。（3）自体跖肌腱扇形膜片移植修复：将上述做过标识的跖肌腱用肌腱剥离器作游离处理，切断其近端，保留其远端止点，从远端抽出，其留存长度保持在15cm 左右，用引针将跖肌腱从跟腱同一层面，内、外侧横穿编织缝合加固，同时保持跟腱各个撕裂断面相同张力，保留8cm 跖肌腱的近端肌膜铺展开（见插页图3-5），使其形成一个约宽度3cm 的光滑扇形膜片，并用6-0 号PDS 缝合线包绕缝合在跟腱缝合段的周围[5]，最后将跟腱外膜覆盖回跟腱表面（见插页图6），6-0 号PDS 缝合线缝合。整个手术过程，用湿盐水纱布覆盖皮下组织，避免手术部位组织干燥受损。

图1、2 跟腱马尾样撕裂伤术前MRI 和术中情况

图3、4、5、6 自体跖肌腱扇形膜片移植过程

术中膝关节屈曲30°位、踝关节跖屈20°位长腿保护性石膏外固定，术后24h 抬高止血，4 周后改短腿石膏继续固定，8 周后改用短腿踝关节活动支具固定（见插页图7-8），使踝关节处于中立位，负重行走，支具关节活动范围及足跟垫高度可逐步调节，直到患足达到10°的背伸，跖屈肌力达到4～5 级方能去除短腿踝关节活动支具[6]，同时指导患者踝关节背伸、跖屈功能锻炼。

图7、8 踝关节活动支具保护下功能锻炼

2.4 观察指标 患者术后切口愈合情况、并发症发生率及肌腱表面皮肤覆盖情况等。

2.5 疗效标准 Arner-Lindholm 疗效标准[7]：优：无不适，肌力及行走正常，提踵有力，小腿周径减少≤1cm，踝关节背屈或跖屈角度减少≤5°；良：有轻度不适，行走稍异常，提踵稍无力，患肢肌力较健侧稍弱，小腿周径减少1～3cm，踝背屈角度减少5～10°，跖屈角度减少5～15°；差：明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少＞3cm，踝背屈角度减少＞10°，跖屈角度减少＞15°。

图9、10 术后伤口及跖屈功能恢复情况

3 结果

术后随访1.5 年，20 例中1 例术后未行复诊效果不明，其余19 例跟腱马尾样撕裂伤患者愈合恢复良好，按Arner-Lindholm 疗效评定标准，术后疗效优13 例（68.4%），良5 例（26.3%），差1 例（5.3%），优良率94.7%；术后伤口17 例一期愈合，2 例存在皮下积血，经后期换药愈合；跟腱再次断裂未发生。

4 讨论

跟腱手术首要治疗目的是重建跟腱的连续性，恢复提踵和跖屈蹬力，预防术后再次断裂[8]，在保证跟腱连续性的同时，需保留跟腱的张力，张力过大影响肌腱愈合及后期功能锻炼，张力过小减弱提踵和跖屈蹬力，最后兼顾肌腱原有弹性及防止二次断裂。

临床上治疗新鲜闭合性跟腱断裂多采取手术治疗。手术方式及其演变主要包括：跟腱断端直接缝合、跟腱周围肌腱转移修复、异体人工肌腱移植重建、自体肌腱移植重建等。本组患者采用自体跖肌腱扇形膜片移植修复跟腱马尾样撕裂伤，即为自体肌腱移植重建的一种形式，跖肌在小腿上作用已基本消失，属于人类演化过程中退化肌肉，如同掌长肌腱，被公认是人体备用肌腱库，常作为自体移植修补材料。

本手术采用跖肌腱修复跟腱，具有以下优点[9]：（1）就近原则，取材方便：跖肌腱与跟腱走形区域相同，且相互紧贴，易于取材，无需多做切口；（2）结构相同，避免排异：两者均为腱性结构，弹性好，强度高，且无排斥反应，不影响皮肤切口愈合；（3）促进愈合，减少粘连：自体跖肌腱铺开形成光滑膜片，既能达到加强跟腱吻合口的目的，又能使跟腱表面保持光滑、平整。减少术后粘连。（4）减少损伤，费用不高：可避免在其他部位切取组织，无需使用人工材料。既往跟腱断裂修复后为避免再次断裂，术者常采用长时间超膝、踝长腿石膏固定，这样会导致腓肠肌、股二头肌肌力下降，甚至出现一定程度的废用性肌萎缩，同时增加术后康复治疗的难度，延长跟腱康复的时间[10]。我们采用石膏与踝关节活动支具固定相结合，可以明显缩短石膏固定时间，增加功能锻炼机会，后期踝关节活动支具固定，可解放出膝、踝关节，最大程度保留关节活动度，避免石膏固定带来的肌力下降、废用性肌萎缩、关节软骨退变、关节僵硬等并发症，消除患者对锻炼的忧虑，增大患者康复的信心。

治疗要点及注意事项：（1）切忌在跟腱最突出皮缘表面作切口，这样既可预防软组织水肿导致皮肤张力过大，无法实现伤口一期缝合，又可避免术后皮肤肌腱粘连；（2）显露过程中浅层保护隐神经，深层保护踝管内容物，避免医源性损伤；（3）保持跟腱张力平衡，切忌将所有马尾状撕裂腱性组织全部切除，造成医源性跟腱缺损，张力过大难以缝合和影响锻炼，张力过小提踵和跖屈蹬力减弱，需保持膝关节屈曲30°和踝关节跖屈20°状态下缝合；（4）跖肌腱与跟腱编织过程中，保持跟腱各个撕裂断面相同张力，保留8cm 跖肌腱的近端肌膜，这样才能保证平铺展开，完整包套跟腱撕裂断端；（5）术后石膏固定、踝关节活动支具保护、功能锻炼、负重行走一定要循序渐进，需在医师指导下进行。