介入在肺结核合并肺曲霉大咯血患者中的应用

赵戊辰 钟方明 叶 波 徐旭东

结核病是一种由结核分枝杆菌造成的细菌传染，通常以肺部感染较常见，临床表现多以咳嗽、咳痰、咯血等为主要症状。肺曲霉病属于真菌性感染，多继发于肺部其他疾病，如结核、支气管扩张、肺气肿、免疫力低下或恶性肿瘤化疗等，其中以肺结核最为常见[1]。单纯肺结核引起的咯血多以少量咯血或痰中带血为主，大咯血较少见。而肺结核合并肺曲霉病患者多以大咯血为主要表现，且咯血发生率高达为50%～85%，一旦治疗不及时可随时导致死亡等严重并发症[2-4]。对于此类咯血，药物及手术治疗效果均欠佳，难以达到令人满意的效果。近年来，支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）已成为此类大咯血的首选治疗方法。本研究通过对浙江省中西医结合医院胸外科近5 年收治肺结核合并肺曲霉病以大咯血为主要临床表现，并行BAE 术的患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择浙江省中西医结合医院胸外科2013 年12 月—2018 年12 月收治的肺结核合并肺曲霉病并发大咯血患者共40 例，患者均为24h 内咯血300～600mL 或1 周内咯血＞3 次，且每次咯血量＞100mL，或者咯血量难以评估，但出现危及生命的咯血以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量[5-6]。其中男22 例，女18 例，年龄17～82 岁，平均年龄51.9 岁，合并有高血压8 例，糖尿病3 例，心脏病3例，同时合并高血压、心脏病3 例。

1.2 临床表现与影像学特征 肺结核合并肺曲霉病患者多以咳嗽、咯血、发热等为主要表现，无明显特征性[7]。本组病例中均以大咯血为主要表现，除此以外多数患者伴有长期反复咳嗽咳痰，严重者有胸闷气急，活动时明显加重。肺曲霉病患者典型CT 表现为新月征，多为空洞及肿块形[8]，部分患者会出现局部肺毁损等，本组病例中出现典型新月征占27 例。

1.3 纳入与排除标准 所有患者均符合2017 年《肺结核诊断标准》[9]与《2016 年美国感染病学会制定的曲霉的诊断处理指南》[10]的诊断标准，排除既往有长期口服抗凝药物史及肝功能低下，凝血功能异常、长期营养不良以及拒绝行介入治疗患者。

1A：迂曲、增粗的右侧支气管动脉（黑色箭头）；1B：迂曲的左侧支气管动脉（白色箭头）；1C：迂曲、增粗的左侧胸廓内动脉分支（白色箭头）；1D：左侧肺动脉瘤（黑色箭头）

2 方 法

2.1 治疗方法 常规消毒铺巾后，局麻下采用改良Seldinger 技术穿刺一侧股动脉，置入5F 动脉鞘，选择4F 或5F Cobra 插至气管隆突水平，根据术前CT及碘造影寻找支气管动脉开口，后行支气管动脉造影，根据造影情况，对比支气管动脉与患者肺部病灶关系，明确责任动脉，观察其有无与其他肋间动脉、脊髓动脉等相通，以及有无可疑肺动脉瘤等，排除正常血管后选择微导管超选病灶责任血管栓塞，尽可能越过肋间、脊髓动脉开口方进行栓塞，通常先选用微球（Embosphere）颗粒直径（350～900μm）栓塞动脉远端，多选用低压法缓慢注入，避免颗粒返流;对于微球栓塞后仍有血流或靶向血管明显增粗的动脉可联合明胶海绵（gelatin sponge particles，GSP）或弹簧圈；待DSA 下见混合液停滞不前时停注，予5mL 生理盐水再次缓慢冲管，再次造影显示远端血流消失即可。除支气管动脉外，应根据术前肺部血管增强CT 表现，依次对可疑锁骨下动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、膈下动脉以及肺动脉等进行造影，明确是否为责任血管。术毕，拔出穿刺动脉鞘，压迫穿刺部位10min 以上，沙袋压迫后安返病房，观察患者生命体征变化，后继续予沙袋压迫6h 以上可床上活动，24h后可下床活动。

2.2 结果与预后 本组患者术后随访均＞6 个月，其中共有38 例（95%）获得即刻止血，术后住院期间无明显再次咯血，2 例患者术后再次出现整口咯血，予药物对症治疗后好转，5（12.5%）例患者两年内有2次以上介入治疗史，后行手术治疗后痊愈。本组术后出现癫痫发作1 例，其他患者术后均无瘫痪、夹层等严重并发症发生，部分患者出现短期发热、胸痛等，均予对症治疗后好转。另外，本组40 例患者共发现责任血管131 支，人均3.275（131/40）支，部分患者除双侧支气管动脉（1A、1B）之外，胸廓内动脉分支（1C）、锁骨下、肋间动脉分支、肺动脉瘤（1D）等亦可见。

3 讨论

肺曲霉病是一种肺真菌性疾病，多是感染烟曲霉与黑曲霉菌后致病。因其特点所致，多继发于其他肺部疾病，常见主要是肺结核、支气管扩张、其他免疫系统疾病等。故早期多数肺曲霉病患者多无明显症状，以反复间断性咳嗽咳痰多见，而患者多以出现咯血而就医[11]，相比单纯肺结核或支气管扩张的患者，肺曲霉病所引起的咯血以大咯血较多见[12]，其中以肺结核并发肺曲霉病较为常见[13]。

对于大咯血患者而言，药物治疗效果往往欠佳，外科手术则需要充分的术前准备，其原因主要是：（1）对于新发病例，患者肺部病灶多广泛分布于两肺，尤其是合并肺结核患者，术前需经长时间抗痨及抗真菌治疗；（2）对于长期病史患者，因其肺部疾病时间较长，患者肺功能较差，对于外科手术难以耐受；（3）肺部病灶较局限的咯血患者，手术治疗可达到根治的效果，介入治疗可与手术治疗配合，不仅可提供更好的术前准备，而且可以减少术中出血，大大减少手术的风险[14]。近年来，随着介入医学的快速发展，不仅大大提高患者的生存率，而且介入术后严重并发症的发病率也较前明显降低，目前已成为大咯血患者的首选治疗措施[15]。介入治疗与传统药物或手术治疗相比，疗程短，恢复快，本组病例中38 例（95%）患者行介入治疗后，出血即刻停止，术后3 天内所有患者均停止使用止血药物；其次，介入治疗只需在局麻下进行，与全麻手术相比，对患者自身体质等要求较低；最后患者介入治疗后恢复较快，本院所有介入患者，术后沙袋加压穿刺处6h 可床上活动，24h 后均可下床活动，大大缩短治疗周期。但与传统治疗方法相比，该方法对操作者及团队要求均较高。因与单纯肺结核咯血患者相比，肺结核合并肺曲霉患者肺部病灶较多，责任血管的数量以及迂曲、扩张、变异程度均较高，对介入治疗提出更高的要求，本组患者人均栓塞血管达到3.275（131/40）支，1 例双侧肺部病变患者共找到责任血管8 支，手术时间总长达5h 以上，除常见的双侧支气管动脉及肋间动脉以外，部分患者中胸廓内、外动脉、锁骨下动脉分支、膈动脉等亦较多。除此之外，部分患者会出现肺动静脉漏，需经股静脉-下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉途径，对责任血管进行栓塞治疗。

通过对本组患者进行分析后，我们认为成功的BAE 术需从以下几方面进行改进：（1）术前行胸部血管增强CT 评估病情，明确肺部可疑责任血管，为术中寻找责任血管提供依据，进一步减少手术时间及造影剂的使用，术中放射科医师共同参与，协助定位责任血管及开口。本组病例所有患者术前均行肺部血管增强CT，术中全程放射科医师参与，大大节省手术时间，不仅降低责任血管的漏栓，而且减少其他非责任血管的误栓。（2）术中栓塞材料的合理选用，明确责任血管后需进行有效栓塞，根据术中造影情况，选择350～900μm 的微球进行栓塞，部分迂曲、增粗明细的血管可联合使用GSP 或弹簧圈进行栓塞，所有血管栓塞完毕后，间隔数分钟后再次造影，明确栓塞血管无明显再通现象，研究显示部分介入术后发生再次咯血与血管再通关系密切[16]。（3）部分患者出现支气管或肋间动脉与肺动脉漏，对此类患者，通常需进入肺动脉途径进行栓塞，因该操作需通过右心房、右心室，对患者心率影响，故笔者建议必要时请心内科医师协助，避免发生严重意外。（4）介入术后患者常见并发症，主要是发热、胸痛、腹痛，严重者如：脊髓动脉栓塞引起脊髓损伤、脑血管误栓引起的脑梗，有学者报道总发生率约24%～91%[17]，对于大多数一般并发症，予退热、止痛、进食、护胃减少胰腺分泌等对症治疗后均可于1 周左右好转，并无严重影响。而误栓引起脊髓损伤及脑梗等，应从介入操作入手，介入人员应将术中造影结合肺血管增强CT，明确责任血管有无与脊髓动脉等互通，术中选用微导管进行超选择性栓塞，另应注意术中栓塞时应低压缓慢推注，避免因压力过大引起血管夹层，给患者带来严重影响[18]。

综上所述，对于肺结核合并肺曲霉病的急性大咯血患者，BAE 术是一种安全、快速、有效的止血方法，值得推广，但应严格按照流程，术中造影结合术前肺部血管增强CT，明确责任血管再行栓塞，可达到较好效果。