燮理阴阳法治疗难治性原发性胆汁性胆管炎1例

黄 祎 指导老师：刘华宝

重庆市中医院肝病科 (重庆， 400021)

1 病史资料

患者男，45岁，初诊时间2018年11月13日。因“反复口干2年，加重1周”于重庆市中医院肝病科就诊。患者2年前无明显诱因出现口干，午后发热，温度37.7～38.3℃，伴全身酸痛，无咽痛、咳嗽，无腹泻腹痛，无尿频尿急，可于夜间自行退热，于重庆医科大学附(Alp)就诊，查肝功能：总胆红素24.4 mmol/L，直接胆红素21.8 mmol/L，谷丙转氨酶(ALT)99 U/L，谷草转氨酶(AST)90 U/L，碱性磷酸酶(ALP)359 U/L，γ-谷氨酰基转移酶(GGT)2 848 U/L；自身抗体：抗核抗体(+)，抗R052抗体(+)，抗AMA-M2(+++)。经感染科、消化科、风湿免疫科会诊后，诊断为原发性胆汁性肝硬化，经保肝降酶等治疗后，肝功能明显下降，无明显发热，GGT下降至2 000 U/L左右后出院，患者此后长期口服熊去氧胆酸胶囊(优思弗)0.25g/次，3次/d；甘草酸二铵肠溶胶囊150mg/次，3次/d；羟氯喹片0.2g/次，2次/d；白芍总苷胶囊等治疗半年，肝功能GGT下降至1 000 U/L后，未见明显下降。遂多次在不同医院门诊及住院部治疗，曾反复静脉输注还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、腺苷蛋氨酸、甘草酸二胺注射液等药物，效果不理想，GGT仍然在1 000～1 300 U/L。1周前，患者再次出现右胁隐痛不适，以原发性胆汁性肝硬化收入我科。刻下症见：口干，乏力，右胁隐痛，无恶寒发热，无恶心厌油，纳差，四肢酸痛，夜寐差，尿黄，大便黄软。查体：生命体征平稳，全身皮肤黏膜无黄染，肝掌阳性，蜘蛛痣未见，巩膜无黄染，腹部平坦，右下腹可见一长约8 cm的手术疤痕，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/min，双下肢无水肿。肝功能：ALT 51 U/L，AST 48 U/L，ALP 252 U/L，GGT 1 080 U/L；肾功能指标检测均阴性；血糖水平正常；血脂总胆固醇(TC) 7.07mmol/L；免疫球蛋白：(IgM) 5.14 g/L；上腹部增强CT：左肾小结石。无痛胃镜：慢性非萎缩性胃炎。Fibroscan：脂肪衰减218,肝脏硬度10.9 kPa。自身抗体：抗核抗体(+)，抗R0+52抗体(+)，抗AMA-M2(+++)。唾液腺病理检查阴性。中医诊断：燥证(肝肾阴亏型)；西医诊断：原发性胆汁性胆管炎。

2 中医辨证思维

原发性胆汁性胆管炎的临床表现繁多，中医学并没有该病名和诊断,可归属于“虚劳”“黄疸”“风瘙痒”“燥证”、“血枯(闭经)”等范畴。该患者以口干为主要症状，因此归属于“燥证”范畴。笔者认为本病具有遗传易感性，先天禀受于父母之精，为人体生命的本原，因此，先天不足是原发性胆汁性胆管炎病变的病理基础。在此病机基础上兼夹湿、热、瘀等病邪蕴结肝胆,终致胆汁不循常道,肝胆络脉阻滞,因此本病属本虚标实，治疗在滋水涵木的基础上，兼顾利胆化瘀。

3 诊疗经过

2018年11月13日中医治疗采用滋水涵木、利胆化瘀为法，予滋水涵木利胆方加减，熟地、丹皮、秦艽各10 g，山茱萸、泽泻、黄精、菟丝子、金钱草各15 g，茯苓、陈皮各10 g，山药、鸡内金各30 g，甘草6 g，14剂，1剂/d，水煎服，150 ml/d，2次/d，用药2周后复诊。2018年11月27日二诊，患者自诉口干缓解，纳可，但仍乏力，汗多，夜寐差，四肢酸软，偶有腹部隐痛，大便稀溏，尿黄，舌质红苔薄白，脉滑。复查肝功能：ALT 96 U/L，AST 58 U/L，ALP 167 U/L，GGT 1 019 U/L。在原方基础上加用西洋参3 g，五味子15 g，浮小麦、牡蛎各30 g。2018年12月11日三诊：患者自诉症状同前，仍乏力，汗多，夜寐差，四肢酸软，偶有腹部隐痛，无明显改善。复查肝功能：ALT 96 U/L，AST 58 U/L，ALP 167 U/L，GGT 1 092 U/L。调整处方为的一诊方药的基础上加用桂枝、干姜各10g，肉桂5g，饴糖15g。四诊：患者诉精神较前明显好转，汗出减少，夜寐佳，腰痛阵发。复查肝功能：ALT、AST 阴性，ALP 191 U/L，GGT 798 U/L。前方加用鹿角霜10g。五诊：患者诉精神较前明显好转，汗出减少，夜寐佳。复查肝功能：ALT、AST 阴性，ALP 162 U/L，GGT 692 U/L。治疗续用前方。

4 体会

对于疑难杂症，难以入手之时，最重要的是以阴阳为总纲，先辨其阴阳。患者初诊符合肝肾不足征象，采用滋水涵木、利胆化瘀法，给予滋水涵木利胆方。经治疗后，患者口眼干症状有好转，又出现汗多，动则明显，夜寐差等症状，考虑气虚，二诊时加用益气养阴收涩之品西洋参、五味子、浮小麦、牡蛎。但从三诊病案中可见，未取得明显疗效，患者仍乏力，汗多，夜寐差，四肢酸软，偶有腹部隐痛，无明显改善。仔细分析患者病情，其上有阴虚阳浮之假热(手足烦热，咽干口燥)，下有阳虚生内寒之真寒(里急，腹中痛，四肢酸痛)，腹中隐痛，大便稀溏，此脾虚也；四肢酸痛，脾经不足以濡养四肢筋脉，兼阳气不运，手足烦热，正如《诸病源候论》所说：“阴阳俱虚，小劳则生热”，脾气虚劳则生热；津液不能上潮于口，故“咽干口燥”，因非实火，故并不口渴。考虑阳气不足，气机不通，故给予小建中汤加肉桂、干姜温补脾肾，宣通阳气治疗。四诊，患者诉精神较前明显好转，汗出减少，夜寐佳，腰痛阵发。复查GGT明显下降，更加证实辨证准确，原方加用鹿角霜10g温补脾肾。五诊，再次复查继续下降，患者诉精神较前明显好转，汗出减少，夜寐佳。“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将用以甘药”，补阳必伤阴，补阴则碍阳，当以甘(温)之药缓肝和脾，建立中气，中气立则能化气调阴阳。

童光东教授点评该患者属于UDCA应答不佳的III期PBC。“口干”一症临床易误为阴虚，然脾胃阳虚，津液不能上蒸也可致“口干”。伤寒论29条，用甘草干姜汤治疗“咽中干”即是。临床治疗是复杂过程，从阴虚治疗不佳，再复习病史，并及时调整思路，体现“察舌按脉，先别阴阳”中医诊疾模式。