毛德文教授分层辨病论治肝衰竭经验总结*

唐秋媛 龙富立 张云燕 覃艳新 王明刚 邱华

广西中医药大学第一附属医院肝病科 (广西 南宁， 530023)

肝衰竭是因短期内出现大面积肝细胞坏死和凋亡，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，具有发病迅速、病情凶险、病死率高等特点。毛德文教授是二级教授、广西自治区优秀专家、广西名中医、医学博士、博士生导师、广西高校卓越学者，现任广西中医药大学第一附属医院副院长，广西中医药大学肝病科学科带头人，国家临床重点专科、国家中医药管理局重点培育学科和重点专科、慢性重型肝炎解毒化瘀重点研究室、广西中医肝病临床医学研究中心负责人。他从事中医药防治肝病27余载，擅长运用中医药防治肝衰竭，尤其在分层辨病论治肝衰竭方面积累了丰富的经验，现将其总结如下。

1 肝衰竭“毒邪-毒浊致病”新学说的提出

1.1 中医理论的挖掘与创新 毛教授在继承前贤的基础上，突破传统中医肝衰竭湿热发黄、瘀热成毒的禁锢，2002年首次提出肝衰竭毒邪致病新理念[1]，2006年后逐渐发展为毒浊致病新学说[2]，相对应的治则(法)分别为截断逆转法和扶阳培土法。针对肝性脑病既往醒脑开窍之凉开和温开，毛教授又创新性提出了通腑开窍[3]，其相对应的治法为通腑醒神法、通腑保肝法。

1.2 “毒邪-毒浊致病”新学说的形成 肝衰竭是肝病领域最为凶险的危重急证，近10年来西医综合治疗水平逐步提高，随着多用途生物型人工肝的开发和使用，内科综合治疗已接近极限。然而，本病的死亡率仍在50%以上，紧急肝移植被认为是治疗本病的终极手段，但也存在一系列问题，能选择进行肝移植的患者极少。能否借助中医药的优势，进一步提高临床存活率，无疑成为众多中医学者的梦想与使命。

肝衰竭归属于中医学“急黄”“瘟黄”及“厥证”的范涛。历代医家对本病的病因病机认识多宗仲景之论，归纳其病因为湿热致病，病机为肝胆脾胃湿热。近代以来，对本病的病因和病机有了新的认识，大体可概括为：湿热病邪致病、疫疠致病、毒邪致病。认为其病机主要是热毒炽盛，损伤脉络则致出血；或湿热内蕴，蒙蔽清窍，致烦躁不安，神昏澹语；或热入血分，损伤脉络则致出血；湿热伤中，脾伤水聚，发为腹胀水臌。至此，对肝衰竭病因病机的认识已基本脱离了仲景的“湿热”框架，但不足之处仍很多。众说纷纭，莫衷一是。2006年我国发布了国内第1部西医肝衰竭诊治指南，将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。毛教授带领研究团队攻坚克难，率先完整地提出了急性肝衰竭、亚急性肝衰竭“毒邪病因”新学说，后进一步发展为慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭的“毒浊病因”新学说。

1.3 “毒邪-毒浊致病”学说内涵解析 急性肝衰竭、亚急性肝衰竭“毒邪病因”新学说：“毒”为致病之因，贯穿于疾病的始终，“瘀”为病变之本，并且“毒”与“瘀”又可互为因果，形成恶性循环链，最终导致毒瘀胶结难解的局面， 其核心病机是“热毒内蕴、瘀血内阻”。其病机病理可简单概括为“毒”“瘀”“痰(浊)”胶结。

对慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭，毛教授创新地提出“毒浊”是本病的始发之因，亦是本病重要的病理环节。肝肾亏虚、毒瘀内蕴是其基本病机。毒浊粘腻，性烈暴戾，决定了病程缠绵迁延，而在与正气的邪正相争中，往往会占有较大优势，成为病情演变进展的决定性力量。浊邪粘着，困阻中焦脾土，气虚及阳，久则归肾，终至肾元衰微之候。

2 “截断逆转”和“抚阳培土”治则(法)的总结

2.1 “毒邪致病”学说的截断逆转法 “截断逆转”法[4]是指抓住疾病早期治疗时机，掌握辨证规律，采取果断治疗措施和特殊功效方药，迅速祛除病原，阻断病情进展，防止病情传变。“截断”并无定法，凡阻断病邪传变和深入，使之向有利于痊愈方向转化者，皆可称为“截断”。“逆转”是指控制逆转病势，使之向好转的方向发展。具体地说，是快速通过纠正邪正消长和病体动态的治疗手段，使病情由危转安，由重转轻，由急转缓，由逆转顺，进而邪退正复，转入坦途。“截断”与“逆转”常常相提并用，目的是截断病邪，扭转病势，迅速纠正严重的病理状态，恢复正常生理功能。“截断逆转”疗法是以拦截病势、阻断恶变为目的的治疗方法，它集中反映了张仲景“审病势，治未病”的学术思想。追根求源，截断疗法萌芽于《黄帝内经》，成熟于《伤寒杂病论》。急性肝衰竭、亚急性肝衰竭病程短，患者正气尚盛，其基本病机为毒、瘀、痰(浊)互结，主病脏腑在肝、脑、心包，故治以清热解毒、活血化瘀、豁痰醒神为法，对该类患者进行快速清除病因治疗，即重在“截断”病因，“逆转”病情进展，阻断病势，以缩短疗程，防止其向坏证、脱证转变。

2.2 “毒浊致病”学说的扶阳培土四逆法 慢性肝衰竭属“毒浊致病”，其病机可概括为毒浊致伤于肝，毒浊交织，脾失健运，阳气衰微，运化无力，气无从生，气虚无力，血行不畅则血瘀；气虚日久，必损及阳，阳虚及阴则阴阳俱虚。扶正补虚是治疗慢性肝衰竭的根本治法[5]，毛教授秉承唐农教授“人体本土学说理论”，以后天(脾胃)匡扶先天(肾、命门)，提出慢性肝衰竭扶阳培土四逆法治疗的基本法则，补先天之肾阳及后天之脾阳，匡扶正气，推动阳气的升发，以拮抗和纠正痼顽之疾。扶阳培土法在治疗慢性肝衰竭(慢加急性肝衰竭参照此法治疗)中发挥了重要的作用，是慢性肝衰竭中医药治疗中不可或缺的组成部分，并将中医药治疗慢性肝衰竭的疗效提高到一个新的高度。

3 肝衰竭3个层次的辨病论治

3.1 阳黄证(急性肝衰竭、亚急性肝衰竭) 病程较短，黄色鲜明如橘子色，小便短赤，或见口干发热，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数。病机：毒热致病。治法：清热解毒、化瘀退黄、豁痰醒神。方药：解毒化瘀颗粒(赤芍50 g，白花蛇舌草、大黄(后下)、菖蒲、郁金各15 g，茵陈30～50 g)。

3.2 阴阳黄证(慢加急性肝衰竭) 病程稍长，皮肤色黄晦暗，痞满食少，可有轻微的口干和(或)口苦，舌淡或胖，或有齿痕，舌苔白或白腻，舌下脉络迂曲、紫暗，排除阳黄和阴黄的诊断。病机：毒虚致病，虚浊致病。治法：温补脾阳，凉血解毒。方药：解毒化瘀颗粒化裁方——温阳化瘀方(薏米、茵陈、赤药各30 g，白术12 g，附片、虎杖、葛根各10 g，丹参20 g，郁金15 g)。

3.3 阴黄证(慢性肝衰竭) 病程更长，黄色晦暗如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟。病机：虚劳之痼疾。治法：温补脾肾。方药：茵陈术附汤或茵陈四逆汤加减(茵陈40 g，白术、郁金、茯苓各15 g，附子、干姜、泽泻各10 g)。

4.4 随证加减： ①伴高度腹胀者，加莱菔子、沉香各10 g；②伴皮肤瘙痒者，加牡丹皮、秦艽各10 g；③伴鼻齿衄血或肌肤瘀斑者，加紫草、白茅根各10 g；④伴发热者，可加黄连6 g，黄芩、栀子各10 g；⑤伴热毒煽动肝风而见颤动、抽搐者，可加羚羊角15 g(先煎)、钩藤、珍珠母各20 g。

中医药防治肝衰竭有着悠久的历史，尤其是近10多年来由于学者的不懈努力，新学说、新假说不断涌现，对中医药防治本病的理论创新起到了显著的推动作用。毛教授在多年的中医药防治肝病临床工作中，创新性地提出了肝衰竭“毒邪-毒浊致病”新学说，总结出“截断逆转”“扶阳培土”2个治则(法)，凝练了肝衰竭的3个层次辨病论治的治疗思路和方案，积累了丰富的临床实践经验，荣获广西科学技术进步奖一等奖，为中医药治疗肝衰竭开辟了新途径，提高了中医药在肝衰竭领域的有效率，为患者带来福音。