1例门静脉高压性胃病出血治疗体会

刘江凯 牛亚蒙 指导老师：赵文霞

河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科 (河南 郑州， 450000)

1 病史资料

患者李某，男，52岁，因“乙型肝炎肝硬化病史8年，持续黑便50余天入院”，于2018年9月5日入我科治疗。患者2011年在当地医院诊断为乙型肝炎肝硬化，HBV DNA阳性(具体数值不详)，口服阿德福韦酯行抗病毒治疗。2018年7月，患者无明显诱因出现连日黑便，伴乏力头晕，就诊于当地医院，查大便潜血(+++)，血常规WBC 2.9×109/L，RBC 2.95×1012/L，HGB 87g/L，HCT 24.5%，PLT 82×109/L，胃镜：食管静脉曲张(轻度)，红斑渗出性胃炎，十二指肠糜烂出血。彩超：肝实质弥漫性损伤，脾大，门脉稍增宽，腹腔积液少量。诊断为门静脉高压性胃病引起上消化道出血。先后给予奥美拉唑针剂、艾司奥美拉唑针剂静脉滴注、口服磷酸铝凝胶，静脉滴注生长抑素抑酸剂。1周后，患者病情无改善，仍每日排黑便2～3次，为排除下消化道出血可能，行电子结肠镜检查及全消化道造影，无特殊阳性发现。患者在当地医院治疗50余日，黑便未得到控制，逐来我院求治。刻下症见：神志清，乏力头晕，纳差腹胀，大便呈柏油样，质稀，2～3次/d，小便量偏少。体格检查：贫血貌，皮肤及脸结膜苍白，腹部饱满，腹软无压痛及反跳痛，肝浊音界缩小，左肋下3 cm可触及肿大脾脏，移动性浊音阳性。肠鸣音5～6次/min。舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白腻，脉细数。中医诊断：①血证-便血(气不摄血证)；②肝积。西医诊断：①上消化道出血；②乙型肝炎肝硬化(失代偿期)；③门脉高压性胃病。

2 中医辨证思维

肝积病位在肝，与脾关系密切。肝为刚脏，主疏泄，调畅气机；脾胃湿土，主运化，为气机升降之枢纽。肝的疏泄有助于脾的运化。脾运强健，化源充足，则肝血充足而肝有所藏，肝体得养。患者感染疫毒之邪日久，致肝脏受损，肝失疏泄，气滞血瘀；肝病及脾，影响脾胃运化功能个，致脾气亏虚，摄血无权，血溢脉外而现血便。患者出血经久不愈而出现面色晄白、头晕、乏力，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白腻，脉细数，为脾虚不统血，气血亏虚之象。治疗宜益气健脾、养血止血为法。

3 诊疗经过

入院后查，血常规WBC 2.7×109/L，RBC 57 g/L，HCT 19.5%，PLT 1×109/L，NEU 78.6%；大便隐血实验：(+)，尿常规未见异常；肝功能TBil 11.4 μmol/L，Alb 26.7 g/L，ALT 11.7 U/L，AST 16.9 U/L；凝血功能PT 12.3 s；乙肝病毒标志物检查HBeAg(+)，HBcAb(+)；HBV DNA 5.19×104lU/ml；CT示：①肝硬化、脾大、腹水、门脉高压，肝内多发小硬化结节；②胆囊炎；③右肺中叶及左肺下叶炎性条索，双侧胸腔积液；复查胃镜：食管静脉曲张(重度，食管中段以下显著，曲张血管呈结节状，蓝色曲张静脉，RC红色征(++)，未伴食管炎)；胃底静脉曲张；门脉高压性胃病(胃体粘膜糜烂，余粘膜水肿充血，十二指肠降段以下可见鲜红色血性液体)；入院后第一阶段治疗，嘱患者暂禁食，静脉滴注奥美拉唑针、还原型谷胱肽；口服康复新液、磷酸铝凝胶恩替卡韦分散片、普萘洛尔；输血纠正贫血，同时给予营养支持治疗。中医予益气健脾、养血止血，方用归脾汤加减，同时加用化瘀收敛止血药物。方药如下：茯苓、小蓟、仙鹤草、海螵蛸、炒白术、炒麦芽各30 g，党参、黄芪、鸡内金、陈皮各15 g，当归、龙眼肉、阿胶、砂仁各10 g，三七粉3 g，白芨12 g。

治疗4 d，患者病情仍未得到控制，黑便1～3次/d，考虑到患者按照门脉高压引起的上消化道出血治疗将近2月，黑便情况未改善，为排除消化道其他部位出血可能，患者在数字减影血管造影技术(DSA)下行胃十二指肠、肠系膜上下动脉造影+灌注术，结果显示各部血管走形正常，未见异常血管分支血管团影，未见造影剂溢出，术后给予生长抑素针剂及奥美拉唑针剂(洛赛克)持续静脉泵入，维持48 h；术后第2天及第3天患者排暗红色血便2次，肌注蛇毒血凝酶，静脉滴注酚磺乙胺、氨甲苯酸，术后第4天，停用生长抑素及奥美拉唑泵入，改为奥美拉唑针80 mg静脉滴注q12/h；口服普萘洛尔片10 mg/次，2次/d。由于患者禁食数日，加之输液较多，患者舌苔由入院时的薄白苔变为白厚腻苔，脾虚湿盛征象较为明显，中药以健脾祛湿为主，以六君子汤加减，并联合燥湿健脾，淡渗利湿、芳香化湿药物。方药如下：太子参、炒薏苡仁、冬瓜皮、茯苓各30 g，海螵蛸、陈皮、佩兰、白术各15 g，香橼、豆蔻、枳壳、厚朴各12 g，姜半夏9 g，藿香10 g，三七粉6 g，儿茶、白矾各2 g。以上方案应用至9月20日，患者病情仍未控制，黑便持续。在西药治疗方案不变的基础上，中药作出调整，加用大黄炭、茜草炭化瘀止血；地榆炭、荆芥炭收敛止血。方药如下：海螵蛸30 g，茜草炭、茯苓各18 g，大黄炭、陈皮、煅花蕊石、地榆炭各10 g，荆芥炭12 g，党参、炒白术、仙鹤草、白及各15 g，三七粉3 g。上方应用3 d后患者大便开始转黄；9月27日停止所有静脉用药，单独口服中药；病情未出现反复，9月30日出院。出院后继服中药巩固治疗3月余，随访至今，患者病情未再复发。

4 体会

门脉高压性胃病(PHG)主要是在门脉高压基础上发生的胃黏膜非炎性病变，临床上可有显性的或非显性的出血，可以表现为急性大出血，也可表现为慢性失血和缺铁性贫血，呈现胃黏膜组织内小血管扩张，其内境下可表现为各种形态的充血性红斑，典型表现如蛇皮样、马赛克征和樱桃红样斑点。组织学上并无明显炎症表现。西医治疗主要采用降低门静脉高压、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等措施，本例患血黑便迁延不愈，使用诸多西药效果不佳，在中医辨证论治的基础上，以益气健脾为本，炭剂止血为标，标本兼顾，取得了满意疗效。

中药制炭应用于临床至今已有两千多年历史，早在汉代《五十二病方》中就有“止血出者, 燔(烧)发安其痏”的记载。张仲景在《金匮要略方论》中,记载了“枳实，王不留行,桑根皮……烧灰存性,勿令过”，成为炮制炭药的第一个质量标准,元代葛可久在《十药神书》中用十灰散治疗肺病吐血,提出了“大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止”的理论，对炭药止血应用产生了很大影响。根据五行生克规律，认为红属火，黑属水，水能克火，从而形成了最初的“以黑胜红”、 “红见黑则止”等朴素的炭药止血理论。在《本草纲目》中，收录了近 200 种炭类药物，其中多数用于出血性疾病的治疗，直至今日，仍有数十种被药典所收录。

现代药理研究表明，生药经高温炮制成炭后均有不同程度的止血作用，这缘于其炭化后药物中的某些成分发生了变化，进而能促进血液凝固，缩短出凝血时间，其主要机制有：①炭素对止血的影响：中药制炭后会生成大量的炭素，使药物变成颗粒疏松多孔的物质，炭素其本身具有吸附、收敛作用，可加强止血功效。②鞣质的作用：鞣质是一种复多元酚类化合物，广泛存在于动植物界，具有收敛固涩、止血的功能，它易与蛋白质结合成大分子物质，使创伤组织表面形成痂膜，减少分泌与血浆渗出而止血，有些中药制炭后，因为鞣质含量增加而使其止血作用增强。③钙离子对止血的作用：钙离子是重要的血液促凝因子，很多植物体中都含有钙，但大部分是以草酸钙晶体的形式存在的，而炒炭在高温下有利于钙离子的游离，从而增加可溶性钙离子的浓度。④止血成分的增加：部分药物在炒炭过程中产生或增加了新的止血成分而增强其止血作用，比如槐米在炒炭后止血成分槲皮素含量增加，从而增强其止血效果。目前多数学者认为炒炭后止血不是单纯某个因素的作用，而是多个因素的综合作用。

出血之证，有寒热虚实之分，炭剂也并非适用于所有的出血之证，以下几种情况不宜应用：如实火证之出血、血热妄行引起的出血证、阴虚火旺之出血证。所以临床对于出血性疾病不能盲目的选择炭药，仍需在辨证的基础上选用。

车念聪教授点评该案系门静脉高压所致胃出血的中药治疗体会。在现代医学条件下，西为中用、古为今用已成为当今医疗之必然，各取所长而补短。中医治疗之核心乃辨证论治，辨证源自对病因病机的分析判定。

该案根据患者出血不止，病证属气不摄血这一关键病机，给予益气健脾治本之方药，但出血仍不止，遂用炭类止血药。所选炭类药物充分考虑到止血而不留瘀、止血不助热，在益气养血基础上兼以炭类止血，标本兼治而告成。