分阶段辨证论治停用抗病毒药物后乙型肝炎复发慢加急性肝衰竭1例

朱晓宁 指导老师：汪静

西南医科大学附属中医医院肝胆病科 (四川 泸州， 646000)

1 病史资料

患者，男，51岁，初诊时间2017年9月21日。因“发现HBV标志物异常3年余，身目小便黄染4个月”就诊于西南医科大学附属中医医院肝胆病科汪静教授门诊。患者3年前发现HBV标志物异常，伴乏力、纳差、黄疸，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”。予以“恩替卡韦”抗病毒治疗1年半后，复查肝功能正常，HBV DNA阴性，自行停药，停药1年来规律复查肝功能均正常。4个月前患者因受凉感冒后出现纳差厌油，身目小便黄，外院就诊查肝功能：谷草转氨酶530 U/L，谷丙转氨酶678 U/L，总胆红素43.18 mmol/L，HBV DNA 1.6×109IU/L，遂入我院住院治疗。给予保肝、抗病毒及中药汤剂治疗，HBV DNA转阴，但肝功能仍进一步恶化，诊断为“乙型肝炎复发相关慢加急性肝衰竭”。行人工肝支持系统治疗9次，但患者黄疸仍反复升高，合并有凝血功能障碍，并在住院治疗过程中出现急性上消化道出血，经积极止血后，出血停止。住院2个月后，黄疸反复不退，要求转西医院治疗。在他院经过保肝、对症支持及人工肝支持系统7次治疗后，黄疸仍反复不退，且纳差、腹胀等症状持续加重，再次就诊我院门诊。刻下症见：面色黄、晦暗，口干、纳差、厌油，畏寒、手足不温，腹胀、恶心、呕吐，小便短赤，大便稀溏，眠可。门诊查肝功能：谷丙转氨酶70 U/L，谷草转氨酶124 U/L，总胆红素290 mmol/L，直接胆红素196 mmol/L，凝血酶原时间24.5 s。腹部B超：肝硬化，下腹腹水深度5 cm。既往病史：慢性乙型肝炎3年，否认有其他慢性疾病，否认有家族性遗传病史，否认亲属有慢性肝病病史。体格检查：神志清，慢性病面容，皮肤、巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性可疑。舌淡红，边深齿痕，苔白，脉弦细。中医诊断：黄疸，证属阳虚水盛夹杂湿热证；西医诊断：慢加急性肝衰竭，乙型肝炎肝硬化。

2 诊疗经过

2017年9月21日首诊。治则予温阳化湿，清热利湿；予茵陈四苓汤加味14剂。处方：薏苡仁、黄芪各30 g，茵陈、茯苓、泽泻、丹参、赤芍、赶黄草各15 g，炒白术、佩兰各12 g，滑石粉18 g，黄芩、白附片(先煎)各10 g，酒大黄9 g，炙甘草3 g。2017年10月9日二诊，患者畏寒、手足不温及呕吐症状较前明显减轻，仍感口干、腹胀、纳差、厌油，小便黄，大便稀，不易解，眠可，舌淡红，边深齿痕，苔白，脉弦细。肝功能：总胆红素190 mmol/L，凝血酶原时间19.1 s。继续予健脾除湿、活血行气治疗。予茵陈四苓汤加味，加用温经通阳、活血行气之品14剂。处方：炒莱菔子20 g,茵陈、茯苓、盐泽泻、大腹皮、瓜蒌皮各15 g，麸炒白术、炒槟榔、麸炒枳实、桔梗各12 g，猪苓、法半夏各10 g，干姜、酒黄连各9 g，丹参18 g，桂枝10 g。三诊：患者感腹胀、纳差缓解，效不更方，续守上方14剂。四诊：患者腹胀、厌油症状较前明显改善，诉纳差，夜间潮热盗汗明显，小便量多，色黄较前减轻，大便成形，眠可，舌红，舌体胖大，边有齿痕，苔白，脉沉。复查肝功能：总胆红素139.8 mmol/L，凝血酶原时间22.8 s。治则予温阳化气，利湿行水。予茵陈五苓汤加味30剂。处方：茵陈、茯苓、盐泽泻、瓜蒌皮、炒麦芽各15 g，猪苓、法半夏、桂枝、醋香附、建曲各10 g，麸炒白术12 g，酒黄连9 g，丹参18 g，黄芪30 g，炙甘草3 g。五诊：夜间潮热盗汗基本消失，进食可，感口中黏腻，偶感腹部隐痛，身痛乏力明显，大便3～4次/d，成形，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。复查肝功能：总胆红素106.1mmol/L，凝血酶原时间21.3 s。治则予宣畅气机，清利湿热。予三仁汤加芳香化湿之品30剂。处方：茯苓、姜厚朴、茵陈各15 g，麸炒白术、佩兰各12 g，滑石粉(包煎)、丹参各18 g，燀苦杏仁、法半夏、淡竹叶、广藿香各10 g，薏苡仁、黄芪各30 g，豆蔻(后下)、通草各6 g，炙甘草3 g。六诊：身痛症状消失，进食可，稍乏力，服药或进食后腹痛欲解大便，大便不成形，3～4次/d，舌根部微苦，舌淡，苔白腻，脉沉滑。肝功能：总胆红素91.8mmol/L，凝血酶原时间:19.2 s。治则予扶助正气，清利湿热。予三仁汤加味30剂。处方：薏苡仁、黄芪各30 g，姜厚朴、泽兰、醋鳖甲(先煎)、丹参、赶黄草各15 g，燀苦杏仁、法半夏各10 g，豆蔻(后下)、通草各6 g，滑石粉(包煎)18 g，淡竹叶9 g，佩兰12 g，细辛、炙甘草各3 g。2018年3月12日七诊：诸证完全缓解，身目小便黄染基本消失。复查肝功能：总胆红素降至正常，凝血酶原时间17.2 s。嘱患者继续抗病毒治疗，定期复查。

3 体会

《金匮要略·黄疸病》云“黄家所得，从湿得之”。湿热侵袭是黄疸的基本病因，而又与湿邪关系最为密切，湿为阴邪，易阻滞气机、伤人阳气。脾脏喜燥恶湿，故湿邪最伤脾阳。脾阳偏盛，湿从热化，发为阳黄，脾阳不足，湿从寒化，发为阴黄，脾阳的盛衰决定了黄疸的阴阳属性。本例患者诊断为抗病毒停药后乙型肝炎复发相关慢加急性肝衰竭。病毒性肝炎属湿热疫毒，湿性缠绵，易反复，迁延不愈，最易损伤脾阳。

《伤寒论》云：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治”。十天左右，正气强盛，邪不内留，预后为佳，而十余日后仍不见好转，甚至持续月余不退，则正虚邪实，治疗困难。慢性乙型肝炎抗病毒治疗停药后复发是临床治疗的难点。该病特点为发病隐匿，不易察觉，临床上经常错过治疗的最佳窗口期，进而发生慢加急性肝衰竭，治疗困难。本例患者反复行人工肝支持系统治疗16次，病程迁延4个月，此时患者阳气已伤，脾阳渐衰，阳黄逐渐向阴黄转化。成无已云：“阴证有二：一者外感寒邪，阴经受之。或因食冷物，伤太阴经也；二者始得阳证，以寒治之，寒凉过度，变阳为阴也”。故见患者畏寒、手足不温等阳虚表现，同时湿热之邪贯穿该病始终，故见口干、纳差、厌油、腹胀、恶心、呕吐，小便短赤，大便稀溏，舌淡红，边深齿痕，苔白，脉弦细等表现。《伤寒类证活人书》言：“太阳病，一身尽痛，发热，身如熏黄者，此名中湿也……术附汤……大抵中湿者，非附子、桂、术，不能去也”。因此，该患者首诊时在茵陈四苓汤基础上佐少量白附片，既防苦寒损伤阳气，又温通经脉，振奋中阳，调中化湿，则湿去而热无所依，用药后患者寒像渐轻，肝功能较前稍好转。

二诊时患者以腹胀为最主要症状，腹胀与湿邪未尽有关，且寒像较前好转，故而将前方清热药物及白附片更换为干姜和槟榔、莱菔子、瓜蒌皮等温中散寒、活血行气之品，该方温中散寒，回阳通脉，重在除湿，故用药后诸证大减，肝功能明显好转。此诊为该患者逆转病势的关键节点。

经过两诊后，患者腹胀、纳差、厌油症状基本消失，脾阳运化功能已基本恢复，提示病势已渐好转，但患者病程日久，正气已虚，气机不畅，故见潮热盗汗、身痛乏力等症状，因此后续分别予以茵陈五苓汤温阳化气、行气利水，三仁汤宣畅气机、清热利湿，同时不忘顾护脾胃、扶助正气，扶正与驱邪兼施。

总结该案，“见肝之病，知肝传脾”，恢复脾脏运化功能是关键环节。在该病第一阶段，因患者已发病4个月，期间接受各种治疗后，中阳已渐衰退，阳黄逐渐转向阴黄，名为中湿，此时需佐少量附子、桂、术等温药振奋中阳，调中除湿。在第二阶段，患者病程日久，湿邪黏滞，阻塞经脉，脾不升清，胃不降浊，发为腹胀，此时应温中散寒、回阳通脉，恢复脾胃升清降浊之功能，为逆转病势之关键节点。在第三阶段，以调畅气机为主，促使三焦通畅，恢复脏腑气机运转，阴平阳秘，诸证皆消。

车念聪教授点评该案系突出分阶段辨证治疗停用抗病毒药物后乙型肝炎复发成慢加急性肝衰竭。辨证论治是中医治疗疾病的核心与关键，是中医思维的具体体现。辨证既有规范性，也具有灵活性。规范性是由疾病特质所决定，而灵活性则是由人体体质、病邪多寡、干预情况等综合因素所决定。

该案谨遵《金匮要略》“黄家所得，从湿得之”这一疾病特质，围绕“湿”之特性，根据疾病进程的不同，动态调整方药随“证”而变。湿邪具有双重性，有偏寒偏热之不同，然又有邪气轻重之分、正气虚实之异，因而治疗棘手、病程较长，前人紧抓“脾胃”这一中焦枢机而调治之。