中医药治疗原发性肝癌临证发微*

李秀惠 张 亮

1.首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心 (北京， 100069) 2.北京中医药大学2016级博士研究生班

1 中医药治疗原发性肝癌学术思想的形成

中医传统医学并无“肝癌”这一病名，对于其病因病机的认识也是随着时代的发展而逐渐形成。对于肝脏的中医病理生理阐述，比较有代表性的当属清代叶天士，他在《临证指南医案》中首次提出“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”，肝体阴而用阳，可以说是中医对肝脏生理机制的高度概括[1]。唐容川在《血证论》中提出“木郁为火，则血不和；血分不和，尤多寒热并见”，说明肝血不和是肝脏发病的主要机制[2]，这为后世从气血角度认识肝脏的病理提供了依据。近代中医学家秦伯未认为在和血的基础上行血，在行血的基础上逐瘀，这是一个原则[3]。秦老提到和血法是治疗血分病变(肝病为代表)的基本方法。钱英教授在总结以上诸位医家思想的基础上提出了治疗肝癌要“体用同调”的基本思想。“体”是指肝体，即肝阴和肝血；“用”是指肝用，即肝阳和肝气。“体用同调”指治疗上既要补益肝阴和肝血之物质基础，还应加强肝阳和肝气的机能作用[4]。本人师从钱英教授，继承了钱老治疗原发性肝癌的学术思想，并通过长期临床实践，不断创新，形成了中医药治疗肝癌的学术思想，积累了临床经验。肝癌是在各种原因长期导致肝损伤基础上发展变化的产物，带有原发病的特点，病机以本虚标实、虚实夹杂为主。本虚应重视气血不足，特别是肝、脾、肾三脏，既有先后天辅佐，也有乙癸同源，相互影响；标实为瘀、毒、气、痰、湿之邪，它们可以单独致病，更多是联合致病，其中瘀和毒为主要病理因素。

2 肝癌治疗主抓气血辨证，进一步丰富了八纲辨证理论

中医八纲辨证包括阴阳、表里、虚实、寒热8个方面，是中医分析、辨识、诊断疾病及其相关证候的过程和方法，已成为辨证论治的纲领。本人从30多年肝病临证治疗中体会到，肝藏血主疏泄，肝癌患者气血失调十分常见，从气血辨识肝病，用好气血调节药物，可以提高临床疗效，这是对八纲辨证应用的有利补充，丰富了传统八纲辨证理论。

2.1 体用同调，首重调“体” 肝癌本质上是“癌毒”为患，导致肝体用失调。但是，癌毒的侵袭肆虐更直接导致肝体受损，甚至肝体耗竭，肝不藏血，血不养肝。肝体失去藏血功能后影响两个方面，一方面肝体失养，肝脏本身功能减弱或丧失，另一方面肝藏调节全身血量的功能减弱或丧失，从而出现血虚、血瘀的病理与临床表现。血虚肝体失养，肝气运行不畅，日久可导致气机郁滞，肝气虚乃至肝阳虚，肝用功能不能充分发挥。肝癌患者肝体用失调临证上常见脉弦细，肝区胀痛或隐痛，易急躁或郁闷，喜叹息，乏力。以肝气郁结为主要表现的患者，临证治疗时不应只着眼疏肝理气的柴胡之剂，还要考虑到肝体肝血之不足导致的肝用失常，应着重顾护肝体、肝阴。临证治疗肝癌，常灵活运用肝体用同调，重视调补肝脏阴血，使用养血之品，组方用血分药物多且量可大，如生地、白芍、丹参、赤芍等；用气分药物少且需量少，如玫瑰花、川楝子、柴胡、枳壳等。

2.2 养血活血， 序贯应用 肝藏血调节血量，包含了肝脏养血和活血的功能。由于肝癌患者出现肝不藏血、血不养肝导致的肝血虚、肝血瘀，临证治疗需注重养肝血、护肝阴，且较活血化瘀更重要。这与部分人认为肝癌多是在肝硬化基础上发生的病变，肝硬化都有血瘀，要用活血化瘀法改善肝硬化病理结构、减少肝癌发生的观点有所不同。活血药物的应用，要根据患者病情而定，如果患者血小板低，有出血倾向，要谨慎应用水蛭等活血破血药物，同时注意动态观察血小板和凝血项指标变化情况，适时加入活血药物。常用的活血中药有郁金、莪术、赤芍、水蛭等；常用的养血中药有白芍、当归、熟地、川芎、阿胶、枸杞子、丹参等，在使用活血养血药物时，要有先后次第，先养血后活血、先活血后消积，养活同用，即“若欲通之，必先充之”之意。

2.3 和血的含义 和血既是治疗法则，也是治疗目的。此处的“和”字，作为治疗法则，是调和之意；作为治疗目的，是平和之意。“和血”二字在治疗法则上不单单是补血、养血，还要调血，血以调为补；在治疗目的上，“和血”的境界是通过一切方法让血分调和，使患病机体达到新的阴阳平衡状态。和血是肝癌患者临证活血、养血治疗的充分应用，是气血辨证的。

3 肝癌临证治疗需要层次有别和多法联用

3.1 根据病情轻重程度应用通络化瘀法 肝癌患者多数是在肝硬化基础上发生癌变的，肝硬化属于中医肝积病。目前学术界认为改善肝脏内环境，可能减少肝癌发生或减少肝癌复发。中医药改善肝脏内环境需要从肝体肝、藏血入手治疗，应用活血药物是治疗肝积的关键。活血药物按照作用部位、作用强度和寒热温凉属性分为活血通络药、活血化瘀药、破血逐瘀药3类。临证治疗要根据病情轻重，选择应用。如经内之血行障碍时，可以应用活血通络药，常用药有川芎、丹参、桃仁、红花、香附、青皮、茜草、泽兰、牛膝等；离经之血成瘀时，可以用活血化瘀药，常用药有凌霄花、延胡索、郁金、益母草、鸡血藤、五灵脂、马鞭草、水红花子；瘀血蓄结成为癥瘕积聚时，可以应用作用猛烈、攻逐瘀血作用较强的破血逐瘀药，常用药有水蛭、三棱、莪术等。但肝癌患者常存在门静脉高压症、脾功能亢进、血小板减少等并发症，需要谨慎应用破血药物。此外，使用通络化瘀药物，应把握药物的寒热温凉属性，对应患者病情之寒热特征，从而选择合适的药物，如丹参性苦味微寒，应用于血瘀有热者；泽兰味苦偏温，用于血瘀有寒者。

3.2 活血解毒法的联合应用 肝癌患者的“标实”，即瘀、毒、气、痰、湿都可以化生热毒之邪，其中以瘀和毒为主要病理因素。在用血分药物时常常与清热解毒、理气化湿化痰的药物联用应用，达到扶正祛邪的目的，减少肝癌的转移复发。

3.3 中西结合，优选疗法 中西医结合是目前肝癌有效的治疗模式，应该根据患者的病情，选择最恰当的药物或治疗手段，提供最优化的治疗措施。如对复发和新发肝癌的患者要积极争取进行经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗，晚期肝癌患者应用免疫治疗。肝癌的病因是病毒感染，可应用抗病毒治疗等中西医结合治疗。在中药用药选择上，可选用既有多种中药功效，又被现代药理学证实，具有抗癌、保肝功效的药物。如马鞭草具有活血利湿、清热解毒及抗癌的作用，常用于肝癌舌苔较厚患者；水红花子能活血兼消癥，常用于脾大患者；生黄芪、茯苓在健脾、利湿基础上还对肝功能有保护作用等等。

4 重视脾胃，顾护中州

在我国，90%的肝癌患者存在肝硬化，同时有全身免疫功能失调。所以，在改善肝脏内环境的同时，应兼顾调节人体免疫功能，这是治疗肝癌的关键环节。调节机体免疫功能，中医药治疗应该从后天的脾入手。脾胃为后天之本，气血生化之源。《灵枢·决气篇 》中提到“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，人体的血来源于中焦脾胃。脾胃运化正常，气血化生有序，能够增强机体免疫力，提高抗邪能力。

4.1 健脾益气 在慢性肝病的治疗过程中，要顾及“脾”，即古人言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。如脾不健运，则纳呆少食，乏力腹胀，内生水湿，腹水肢肿。脾气健运，则饮食如常，气血生化有源，机体正气才能维持或恢复，进而减少肝癌复发，延长患者生存期，提高生活质量。所以，肝癌患者顾护中州脾胃，就有疾病恢复和生存机会。常用的健脾益气的药物有党参、白术、山药、生黄芪等。

4.2 和胃消积 脾主运化，胃主受纳。如果胃气受损，受纳失职，脾运何谈?肝癌患者病程长久，毒热内蕴，间有发生，在加上治疗用药多有清热解毒和活血化瘀的功效，久服损伤胃气，所以，临床治疗还要注意护胃气。临证中应根据患者病症，酌情应用1～2味和胃消食药物，如陈皮、薏米、炒麦芽、焦山楂等，提高患者长期服药依从性。

5 肝癌患者的中医药治疗应注意不良反应和患者依从性

5.1 注意保护肝功能 肝癌患者需要长时间服药，常常会导致药物性肝损伤。所以肝癌患者的临证需要用药精准，药到病除，药要治病，不能致病。如果患者肝功能较差，则中药饮片药物种类不宜过多。本人组方一般在10～16味之间，且多用药食同源之品。临床尽量选择1种剂型用药，如需服用两种剂型，要查看有无重复用药。例如应用中成药大黄蛰虫丸，就要检视同时应用的饮片处方中有无蛰虫等。特别是被现代药理学证实对肝脏功能有损伤的中药，如首乌、花粉、补骨脂等，用药时间不宜长，用药剂量不宜大，且需要定期复查肝脏功能，注意保护肝功能。

5.2 茶饮辅助增加依从性 肝癌患者需要长期治疗，可以通过变化剂型、改变服药方法来增强患者的依从性。代茶饮口感好，深受患者欢迎，每日频服，药量恒定，疗效有保证，且有助于减轻脾胃、肝脏负担。针对临床症状轻的肝癌患者，开具精制代茶饮药。常用的代茶饮药物有麦芽、谷芽(消食和胃)、生山楂(活血、降脂、调节口感)、陈皮(和胃)、菊花(平肝、调节口感)、玫瑰花(和胃、调节口感)、麦冬(养阴清热)、生地黄(凉血)、白茅根(清热利湿)、垂盆草(降低转氨酶)等。