肾脏病：从“对症治疗”到“全程管理”

丁小强 薛宁 方艺 章晓燕 滕杰 邹建洲

丁小强  

复旦大学附属中山医院肾内科主任、教授，上海市肾脏疾病临床医学中心主任，上海市肾病与透析研究所所长，上海市肾脏疾病与血液净化重点实验室主任，上海市血液透析质控中心主任，国际血液透析学会理事，中国医师协会肾脏病医师分会副会长，上海市肾脏病专科分会前任主任委员。

目前，我国成人慢性肾脏病的患病率为10.8%，患病人数接近1.2亿人。糖尿病、高血压等已成为导致肾脏病的重要因素，药物性肾损害的问题也不容忽视。

疾病谱发生变化，患病率呈上升趋势

在新中国成立初期，我国一半以上的肾脏病为慢性肾小球肾炎，因感染导致的急性肾小球肾炎、肾盂肾炎和肾结核也很常见。

数十年来，随着人民生活水平的提高、生活方式和环境的改变，糖尿病、高血压等慢性病已成为导致肾脏病的重要因素。在所有肾脏病中，糖尿病肾病的占比已高达26.89%，而慢性肾小球肾炎的占比则降至15.08%。值得注意的是，部分止痛药、感冒药和退热药等导致的药物性肾损害的比例逐年增加，中草药马兜铃酸中毒导致的肾脏损害也引起了医学界和全社会的广泛关注。

相关资料显示，我国慢性肾脏病的患病率呈逐年上升趋势，成人慢性肾脏病患病率为10.8%，患病人数接近1.2亿人。

知晓率低，科普宣传须进一步加强

为普及肾脏病防治知识，提高大众对肾脏病的认识和重视程度，我国开展了一系列科普宣传工作。以上海市为例，由复旦大学附属中山医院丁小强教授发起创立的“上海肾脏周”系列活动，提出“健康肾脏，美好生活”的口号和倡议书，呼吁普通人群体检时勿遗漏肾脏检查;提醒患有糖尿病、高血压、高尿酸血症和痛风、血脂异常、肥胖、自身免疫性疾病等肾脏病高危人群，定期做肾脏相关检查，将肾脏病防治关口前移。经过多年的科普宣传，以往逢年过节常见的生食青鱼胆导致肾损害的病例，现在已经基本绝迹;越来越多的慢性病患者主动要求进行尿液、肾功能和肾脏影像学检查，以筛查肾脏病;非透析慢性肾病患者规律随访的比例达65%以上;在尿毒症患者中，紧急透析的比例逐年下降，择期透析的比例逐年升高。

不过，我国慢性肾脏病的知晓率仍较低，仅为12.8%。也就是说，近90%的肾脏病患者不知道自己患病。未来，进一步普及肾脏健康知识，让更多人了解肾脏病，早期防治肾脏病，任重道远。

诊治技术不断完善，疗效显著改善

过去，很多肾病患者是在出现了恶心、呕吐、贫血等症状时，才想到去医院就诊。此时，大多数患者已处于疾病晚期——尿毒症期，只能通过肾脏替代治疗（透析）维系生命，给患者带来痛苦，亦给家庭和社会造成沉重负担。近年来，随着健康体检的普及，通过尿液、肾功能和肾脏影像学检查，58.7%～89.7%的肾脏病患者被发现;肾穿刺活组织检查技术的开展为肾脏病的分型和治疗提供了有利依据，也使我国肾脏病的临床诊治迈上新的台阶。

数十年来，我国肾脏疾病的治疗日益规范，治疗效果也显著改善。以治疗肾脏病最为常用的糖皮质激素为例，2008年中华医学会肾脏病学分会制定了《糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识（第一版）》，依据肾活检病理分型和分级，制定有效的治疗方案。这一规范化指导意见在全国被广泛推广应用，大大提高了我国肾脏疾病的规范化治疗水平。近年来，随着新型免疫抑制剂的研发和临床应用，钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A、他克莫司等）、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗等新药陆续应用于多种肾脏病的治疗，也取得了显著疗效。除针对肾脏病本身的治疗外，关注糖尿病、高血压、高尿酸血症和痛风、肥胖、血脂异常、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、病毒性肝炎、肾毒性药物、尿路梗阻等因素对肾脏的影响，也成为肾脏病综合防治的重要策略。

此外，随着中西医结合研究的发展，肾脏病的微观辨证研究日趋深化，揭示了许多客观指标与中医辨证论治之间的相关性。如基于微炎症反应、慢性缺氧、肾纤维化等导致肾病进展的西医理论，从科学研究的角度阐明了中药盐酸小檗碱（黄连素）、黄芪等应用于肾病治疗的理论依据;雷公藤多苷、昆明山海棠等雷公藤属植物提取物在特定病理类型肾病治疗中的作用机制也得到了验证。

透析技术不断优化，患者生活质量明显提高

血液透析和腹膜透析（简称“血透”和“腹透”）技术的应用在我国起步较早。复旦大学附属中山医院于1956年开展了我国第一例血液透析治疗急性肾衰竭。限于经济等因素，血液透析在全国广泛开展始于改革开放以后。目前，我国几乎所有县级以上医院都能开展血液透析治疗尿毒症和急性肾功能衰竭。20世纪80年代，复旦大学附属中山医院肾内科在廖履坦教授带领下开展连续性肾脏替代技术（CRRT）在重症肾脏病救治领域的推广应用。近年来，CRRT已成为急性肾损伤、多脏器功能衰竭等重症疾病的急救措施之一。1998年，上海市在国际上率先建立血液透析质量控制中心，并向全国推广。严格、规范的透析质量控制使尿毒症和其他危重症患者的治疗效果明显改观，长期血透患者的5年存活率已达到50%～70%。在复旦大学附属中山医院血透中心，透析龄最长的已达30余年，该患者已90岁高龄，目前仍在规律透析治疗中。

数十年来，腹透治疗技术也有了明显的进步：鹅颈透析管、双联袋腹膜透析方法等技术已在国内广泛应用;由陈香美院士主编的《腹膜透析标准操作规程》规范了腹透操作、评估指标，大大提高了腹透质量;腹透专职护士对患者及其家属进行一对一标准化腹透操作培训，大大降低了腹膜透析相關感染率;自动腹透技术的引进和国产化，可以让尿毒症患者在夜间睡眠时自动完成透析，大大提高了患者的生活质量，也降低了腹透管路污染的发生风险。

未来，充分利用现代科学技术的发展，开展基于临床需求的新药和新型器械研发;聚焦“人工智能+医疗场景”应用开发，进一步提高肾脏病的疗效，可能是肾脏病防治领域的重要发展方向。