氟牙症的微创治疗及临床效果评价*

田剑刚 杨杨 贾明玉 樊睿 黄瑞哲

(西安交通大学口腔医院预防保健科， 陕西 西安 710004)

氟牙症的主要临床表现是牙齿变色，直接影响患者的外貌及心理健康，多数患者有牙齿美白的需求。目前氟牙症的治疗主要分为漂白法和修复法两类，随着微创牙科治疗的发展，近年牙漂白技术被越来越多的人关注。单纯应用牙漂白技术治疗氟牙症往往难以达到理想的效果。根据氟牙症的病理特点，本研究联合应用釉质微研磨、10%过氧化脲凝胶及渗透树脂对38例氟牙症进行治疗，并对其临床效果进行评价。

1 材料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①确诊为氟斑牙，年龄>18岁。②所需治疗牙为天然牙，牙髓活力正常，无大面积实质性缺损、充填体或修复体。③无严重口腔疾病或明显过敏史者。④能配合临床治疗。排除标准：①重度牙周炎。②严重全身系统性疾病。③妊娠及哺乳期妇女。④精神疾病患者。2016年10月～2017年12月，共有38例氟牙症患者符合上述标准。每位患者全口牙中选择两颗最重的患牙，按其中较轻的1颗患病程度将患者分为轻度组11例，中度组15例，重度组12例。接受漂白治疗患牙共736颗，按Smith分类分为轻度组(白垩)223颗；中度组(黄染)318颗；重度组(缺损)195颗。

1.2 主要设备及材料 10%过氧化脲凝胶(Ultradent, 美国)，Opalustre微研磨糊剂(Ultadent，美国)，UltraEZ脱敏凝胶(Ultradent，美国)，渗透树脂(DMG，德国)，真空热成型压模机(Ultradent，美国)，热成形片(Ultadent，美国)，Vita Bleachedguide 3D-MASTER®比色板(Vita Zahnfabrik，德国)。

1.3 治疗方法 所有患者均在充分告知的前提下自愿接受治疗，并签署知情同意书。治疗前1周行全口龈上洁治术，术前常规检查，建立病案，拍摄照片，比色存档。釉质微研磨：用橡皮障隔离患牙，在低速手机上安装专用打磨橡皮杯，用Opalustre微研磨糊剂研磨牙面5次，每次1min，其间用水冲洗牙面观察打磨效果。漂白治疗：制取全口模型，在真空热成型压模机上对拟漂白的牙制作给药托盘，嘱患者每晚睡前刷牙后，将少量10%过氧化脲凝胶挤入托盘，戴入口中保持6～8h，第二天清晨取出，刷牙去除牙面残余凝胶，每周复诊1次，比色。当牙色出现明显改善时，结束漂白治疗，治疗时间最长不超过4周。患者治疗中若出现牙本质敏感时，漂白前先佩戴UltraEZ脱敏凝胶1h。渗透树脂治疗：漂白治疗结束后，10%盐酸酸蚀牙面，冲洗，无水乙醇干燥,渗透树脂涂抹牙面,光固化灯光照固化,橡皮轮抛光。

1.4 疗效评价

1.4.1 比色评价 采用比色法评价治疗前后牙色改变程度。比色时，在自然光下，使用Vita Bleachedguide 3D-MASTER®比色板与每颗牙着色最深处对比，确定与之相匹配的颜色，得到SUG(Shade Guide Unit)数值。治疗开始前与结束后进行比色，比色均由同一医师用同样方法进行。

1.4.2 敏感程度评价 用VAS(Visual Analogue Scale)评价治疗前、治疗各阶段及治疗后患牙的敏感程度。方法是采用10cm长的直线，两端分别表示无痛(0)和想象中最剧烈的疼痛(10)；被测者根据其牙齿遇冷热酸甜的感受程度，在直线上相应部位划出记号，从0点至记号的距离即为所测牙敏感程度的评分分值[1]。

1.4.3 患者自我评价 采用问卷的方法调查患者对治疗效果的评价。问卷为自行设计，内容主要为患者对治疗的自我评价和满意程度，治疗结束后由患者本人填写。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS19.0软件进行统计分析，组间均数比较采用t检验，检验水准：α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床视诊观察 轻度氟牙症治疗前，牙面可见大量云雾状白垩色条纹及斑块，见图1A，治疗后白垩色条纹及斑块消失，牙面光泽且颜色均一，见图1B～C；中度氟牙症治疗前牙面可见棕黄染色，见图2A，经釉质微研磨后牙面色斑减轻，见图2B，家庭漂白及渗透树脂修复后，牙面恢复正常，见图2C；重度氟牙症治疗效果治疗前口腔内多数牙均有严重黄染，切牙牙面有细小点状缺损，见图3A，釉质微研磨后可见细小缺损被磨除，牙面呈不均匀白垩色斑块及黄染，见图3B，经漂白及渗透树脂治疗后牙面颜色显著提升，釉质质地接近正常，见图3C。

图1 轻度氟牙症患者(女性，28岁)Figure 1 The effect of treatment on mild patient (female, 28 years old)

图2 中度氟牙症患者(男性，25岁)Figure 2 The effect of treatment on moderate patient (male, 25 years old)

图3 重度氟牙症患者(女性，24岁)Figure 3 The effect of treatment on severe patient (female, 24 years old)

2.2 治疗前后比色情况 轻、中、重度氟牙症患牙治疗前后比色值均有显著性差异(P<0.05)，见表1。

2.2 美白前后患者的敏感情况 各组在家庭漂白治疗后的VAS评分与治疗前相比,均有显著性差异(P<0.05)；治疗后1周与治疗前相比，无显著性差异(P>0.05)。家庭漂白治疗中，重度氟牙症患者VAS评分高于轻度和中度患者(P<0.05)，见表2。

Table1ThechangesofSGUbeforeandaftertreatmentofdifferenttypesoffluorosis

分组患牙数Shade Guide Unit治疗前治疗后SGU轻度22311.83±2.956.384.93中度31822.72±5.6811.2610.87±4.53重度19524.3814.479.83

表2 不同类型氟斑牙患者治疗各阶段牙齿敏感程度比较Table 2 Comparison of dental sensitivity of patients with different types of dental fluorosis at various stages of treatment

2.3 患者自我评价结果 患者评价调查问卷中，100%的患者认为通过治疗使牙齿颜色得到“显著改善”或“有改善”，94.7%的患者对治疗“非常满意”或“满意”。

3 讨论

氟牙症是患者在牙齿发育期间摄入过量的氟而导致的特殊类型的釉质发育不全，临床上通常使用Smith分类将氟牙症分为轻、中、重度3种类型，即白垩型、变色型、缺损型[2]。氟牙症的病理特点主要表现在釉柱发育不良、过度矿化，柱间质区矿化不良，晶体间出现空隙[3]，这就决定了其临床表现。由于釉质晶体存在空隙，导致釉质折光率发生改变，表现为程度不同的白垩色外观；当晶体孔隙增大，外源性色素渗入，导致了中度氟牙症牙面表现出不同程度的染色；当孔隙所占的体积过大时，釉质塌陷，表现为釉质缺损[4-5]。因此，单纯通过牙齿漂白难以达到改善氟牙症外观的目的。氟牙症的微创治疗应以其病理改变为基础，联合应用漂白等多种方法，达到改善釉质外观的目的。

已有许多研究证实，绝大多数氟牙症主要的病理变化发生在釉质外层，病变深度不超过300～500μm，由于此层釉质的多孔性，易吸附外源性色素而产生氟斑[6-7]。因此，通过微研磨去除表层病变较重的釉质，可以从一定程度上减轻氟牙症的着色，同时可为进一步的漂白治疗打开通道，使过氧化物能够更好地发挥漂白效果，且打磨不超过釉质厚度的1/4～1/3时, 并不影响釉质的美观及功能[8-10]。本研究采用含有6.6%的低浓度盐酸和磨料的微研磨膏，通过酸蚀和机械作用去除浅表层的釉质，打磨时应防止打磨较多而使釉质变薄，也应防止磨除牙颈部釉质，打磨后可观察到牙齿颜色有明显改善。

由于氟牙症本身的釉质结构及漂白的影响，通过微研磨和漂白后的釉质表面仍呈现出不同程度、不均匀的白垩色斑块或条纹。渗透树脂是流动性很好的高渗透系数树脂，可渗入异常的釉质孔隙中，借助与牙釉质近似的折射率，可使白垩色消失或减轻，获得均一的美学效果[14-15]。本研究中，患牙通过渗透树脂治疗后，可以看到釉质颜色自然，有光泽，具有较理想的美学效果。

从本研究结果可以看出，通过微研磨、漂白及渗透树脂治疗后，氟牙症的牙齿外观明显得以改善，这与国内其他的研究结果相似[16-17]。对于存在点状凹陷缺损的重度氟牙症，通过微研磨也可部分或全部去除凹陷，平整牙面，再进行漂白和渗透树脂治疗，也可达到良好的效果。对于缺损较大的重度氟牙症，牙齿的外形通过此种治疗难以恢复，需考虑进一步行修复治疗。轻度氟牙症由于临床表现主要以牙面的白垩色条纹或斑块为主，外源性染色较轻，因此仅从比色的数值看，色阶的提升不高；但从实际观察，治疗后釉质表面的白垩色条纹或斑块消失，整体颜色改善，呈现出与正常釉质接近的、有一定透明度和光泽的的外观，这仅通过比色法是难以准确表达的。患者的自我评价和满意度可以从一定程度上反映治疗的效果，但更准确且易行的客观评价指标仍需要进一步探索。

无论微打磨时的温度或机械刺激，或是漂白剂及酸蚀剂的化学刺激，都有可能引起牙本质敏感[18]。有研究认为，通过应用脱敏剂，可降低治疗中牙本质敏感的风险和严重度，而对漂白效果没有影响[19-20]。本研究结果显示，治疗中的牙本质敏感情况主要发生在漂白治疗阶段，但未发生重度敏感的情况，这可能与家庭漂白所使用的过氧化脲凝胶浓度低、刺激性较小有关，也可能与凝胶中含有硝酸钾和氟化钠，以及使用了脱敏剂有关。治疗结束1周后，敏感程度与治疗前无明显差异，说明家庭漂白治疗所引起的牙齿敏感情况是一过性的。在本研究中观察到，重度氟牙症组的牙本质敏感发生较轻度组和中度组严重，可能与釉质的缺损有关。值得注意的是，釉质表面的裂纹或是牙颈部浅的楔缺是加重牙本质敏感的因素，因此治疗前要仔细检查，及早采取抗敏感治疗措施。

4 结论与启示

本研究结果显示，联合应用釉质微研磨、家庭漂白、渗透树脂微创治疗氟牙症的方案，对于轻、中度及部分重度氟牙症可以达到令人满意的治疗效果，符合微创治疗的原则，尽量保存了患者自身的牙体组织。与传统的牙齿漂白相比，治疗后牙齿色泽较为自然、均匀，更接近正常牙体组织，可在临床推广。今后应进一步探索治疗的标准化以及更有效的评价指标，并进一步观察治疗后的远期效果。