超声引导下三种睾丸活检方法病理结果的比较*

2019-01-03毛强周克松杨涛秦素

西部医学 2018年12期

毛强周克松杨涛秦素

(宜宾市第二人民医院 1.超声医学科；2.病理科；3.不育不孕科四川宜宾 644000)

近年来，我国不孕不育患病率大幅增长，随着各种治疗技术进展[1-3]，迫切需要对男性不育的病因作出准确的诊断[4-5]。生化和激素检查可间接了解睾丸生精功能[6]。彩色多普勒超声可评估睾丸大小、睾丸及附睾情况，并可引导进行穿刺活检[7]。通过睾丸活体组织检查，取出适量睾丸组织，进行病理学切片，可直接观察曲细精管，了解睾丸生精的状况，诊断睾丸疾病，评估预后，指导临床治疗[8]。本文就超声引导下睾丸细针抽吸细胞学、组织学，粗针穿刺组织学的效果及病理切片情况、术后并发症差异等进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入宜宾市第二人民医院2015年1月～2017年6月收治的无精子症患者44例，行睾丸粗针穿刺组织学(coare needle puncture histology,CNPH)病理检查24例；行睾丸细针抽吸组织学(fine needle aspiration histology,FNAH)病理检查20例，其中10例睾丸测值较大的无精子症患者同时行细针抽吸细胞学涂片(fine needle aspiration cytobiology,FNAC)。术前检查：所有患者2次精液检查未见精子。术前常规检查心电图、血分析、凝血图，签署知情同意书。

1.2 仪器及材料 GE E9超声诊断仪，Olympus D31显微镜，鲍温(Bouin)固定液，巴德18G活检枪针及巴德活检枪，带7-9 号针头的一次性注射器。

1.3 超声评估及引导活检

1.3.1 超声术前评估患者平卧，超声术前常规评估(图1)无精子症患者的睾丸[9]，测大小，排除睾丸、附睾急性炎症及结核、睾丸鞘膜腔积液、隐睾睾丸未降入阴囊、阴囊壁急性炎症等情况。

1.3.2 超声引导精索麻醉碘伏常规消毒、铺巾。予以甲磺酸罗哌卡因10ml或者2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水5ml，在超声引导下注入精索内行精索神经阻滞麻醉，等待约5分钟麻醉起效再行穿刺；睾丸细胞学穿刺可行阴囊壁局部麻醉。

1.3.3 超声引导穿刺术者左手固定睾丸及超声探头，右手持穿刺针或穿刺枪，超声引导显示穿刺取材过程。

1.3.4 血肿评估穿刺中超声可见有无出血；穿刺后30分钟复查有无血肿；次日若病员阴囊肿胀，超声再次复查有无血肿。

1.4 活检方法

1.4.1 细针抽吸睾丸细胞患者平卧，碘伏常规消毒铺巾。术者左手固定睾丸，右手持5ml注射器经皮穿刺入睾丸，带负压上下提插数次，退针。将抽吸出的标本立即置显微镜观察。穿刺后消毒，局部按压30分钟。

1.4.2 自动活检枪粗针穿刺睾丸组织消毒、麻醉同细胞学穿刺，术者左手固定睾丸，右手持活检枪，待18G活检针沿睾丸长轴方向进入睾丸实质时，打开活检枪保险开关迅速取材，标本立即放入鲍温(Bouin)固定液，常规取材两针。穿刺后立刻消毒，纱布覆盖，加压止血，见图2。

1.4.3 细针抽吸睾丸组织术者左手固定睾丸及超声探头，右手持注射器(配7-9号针头)，超声显示针尖到达睾丸实质，保持负压上、下提插注射器8-10次，穿刺针缓慢退出睾丸，标本立即推入鲍温(Bouin)固定液，见图3。常规穿刺2针。穿刺时，偶尔可见丝状曲细精管直接带出，则助手立即用镊子夹住曲细精管，这样可取得更多的标本。穿刺后消毒，局部按压，见图4。

1.5 HE染色固定2小时后取材行常规组织学制片，行苏木精-伊红(HE)染色，于高倍显微镜下观察睾丸病理结构并记录，主要观察指标有：曲细精管、支持细胞、精原细胞、精母细胞、精子细胞、精子[10-11]。为减少误差，睾丸穿刺活检为同一组超声介入医师；病理制片及阅片为同一批病理医师。

图1 超声术前常规评估Figure 1 Preoperative evaluation of ultrasound

图2 超声引导下活检枪粗针穿刺睾丸组织Figure 2 Puncture of testicular tissue by ultrasound guided biopsy gun

图3 超声引导下细针抽吸睾丸组织Figure 3 Testicular biopsy under ultrasound guidance

图4 细针抽吸带出丝状曲细精管Figure 4 Testicular fine needle aspiration

1.6 统计学分析计数资料以例数和百分数(%)表示，数据比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

因国内外暂无无精子症患者睾丸病理标本要求的统一标准，我们暂时参考以曲细精管断面来评价病理标本。我们详细统计了曲细精管断面及病理切片中其他成分情况，见表1。

2.1 检测结果病理24例，曲细精管断面1～10有6例(6/24,25.0%)，11～20有10例(10/24,41.6%)，21～30有4例(4/24,16.6%)，31～40有2例(2/24,8.3%)，>40有2例(2/24,8.3%)；精子检出13例(13/24,54.2%)；病理切片中有其他成分(非曲细精管成分)19例( 19/24，79.2%)。血肿5例(5/24，20.8%)，见图5；随访无感染发生；主要耗材为专用的18G巴德活检穿刺针。

2.2 FNAH检测结果病理20例，曲细精管断面1～10有5例(5/20,25.0%)，11～20有4例(4/20,20.0%)，21～30有3例(3/20,15.0%)，31～40有3例(3/20,15.0%)，>40有5例(5/20,25.0%)；精子检出10例(11/20,55.0%)；病理切片中有其他成分1例(1/20，0.9%)，见图6；血肿0例(表1)；随访无感染发生；细针抽吸速度明显比粗针穿刺快，主要耗材为带8、9号针头的一次性注射器。

2.3 FNAC检测结果涂片10例，与睾丸细针抽吸组织学活检同时进行，对比观察，查到的精子细胞、精子例数一致，见图7。但睾丸细胞学涂片普遍细胞成分少，观察不到曲细精管等组织学结构，也不能进行病理组织学评分及免疫组化等进一步检查。

3 讨论

开放性睾丸活检法阴囊皮肤消毒后，局部麻醉，切开阴囊皮肤、内膜及鞘膜、睾丸白膜，取出约3mm×3mm×3mm睾丸组织送病理检查，术中需要缝合，术后需要拆线。此检查方法虽然准确，但由于痛苦明显，创伤大，存在血肿、感染、睾丸萎缩等并发症[12-13]。

表1 活检枪粗针穿刺睾丸组织学(CNPH)、细针抽吸睾丸组织学(FNAH)病理比较Table 1 Biopsy needle biopsy of testicular tissue (CNPH) and fine needle aspiration testicular histology (FNAH) pathology

注：曲细精管断面,差异无统计学意义(P>0.05)；其他成分(非曲细精管成分)，差异有统计学意义(P<0.05)；血肿, 差异有统计学意义(P<0.05)

图5 睾丸粗针穿刺组织学病理切片Figure 5 Histology and pathology of testis

图6 睾丸细针抽吸组织学病理切片 Figure 6 Fine needle aspiration testicular histology

图7 睾丸细针抽吸细胞学病理涂片Figure 7 Fine needle testicular cytology

自动活检枪穿刺法需要使用活检枪及活检针，利用高速切割原理取材，通常使用18G或16G粗针。有大量的文献资料表明，其敏感性，特异性与切开法无明显差异[14]，创伤明显小于切开法，目前在睾丸取精和睾丸活检术中应用的较多，但仍然存在取材标本较少，疼痛感明显、睾丸及附睾损伤、血肿机率大等并发症[15]。

穿刺抽吸法应用较早，行细胞学涂片可寻找精子或观察各级生精细胞；治疗方面，穿刺抽吸物放入组织培养皿中，查到成熟的精子，可直接用于卵细胞胞浆内单精子注射(intracytoplasmic spem iniection，ICSI) 治疗，但通常取材标本量较少。

睾丸显微取精手术(microdissection of testicular sperm extraction，MD-TESE)是近年出现的新技术，2010年欧洲泌尿外科指南推荐适用于非梗阻性无精子症(non-obstructive azoospermia，NOA)患者，或通过其他方法未取到精子的梗阻性无精子症患者，但该技术的不足之处是手术风险高、技术难度大、设备昂贵。取精效果是各种方法中最好的，取精成功率大约也只有40%～60%[16]。

国内国际普遍认为睾丸细胞学标本满意度低于组织学，睾丸组织学诊断对无精子症的取精成功率有很好的预测作用[19-21]，成功取精并结合ICSI是不孕不育目前研究的热点。当前，超声引导下穿刺活检已成为临床应用很广泛的技术，细针抽吸也是各种穿刺中最微创的活检[22]。在临床工作中发现，细针抽吸睾丸时可带出较多的丝状结构，这是曲细精管，正是无精子症患者需要观察的睾丸病理结构，量虽然不多，但现在病理科制片技术进步，一般肉眼可见的组织，通常均可制成病理切片，用于病理诊断。因此，我们与病理科、不孕不育科进行合作，首次对比了FNAC、LVAB、FNAH病理情况，FNAC标本满意度确实低一些，睾丸病理标本中有非曲细精管等其他成分，这和以前的认识是一致的[23]；还发现：FNAH曲细精管断面个数通常比LVAB多，FNAH几乎无其他非曲细精管成分的干扰，病理切片图像质量更佳，对无精子症患者睾丸能做出病理诊断，可指导下一步的治疗和预后判断。FNAH比LVAB效果更好，这是和以前认识不完全相同[24]。可能的原因，睾丸本身体积较小，使自动活检枪有时使用不了2.2cm的弹射长度，睾丸活动度大，被膜致密，睾丸白膜又把睾丸分成许多小叶，自动活检枪前面又有取材盲端，所以自动活检枪在睾丸活检取材并不是太满意[25]。本研究尚样本量相对较少，未进行睾丸组织学评分分析，待今后研究中进一步完善。