肺部B超检查在小儿肺炎中的应用*

樊映红 谢诚 鲁正荣 段亚平 陶沛 黄懿洁 张蕾 王莉 夏万敏 艾涛

(成都市妇女儿童中心医院儿童呼吸内科，四川 成都610091)

肺炎是小儿的一种常见病，尤多见于婴幼儿，小儿肺炎是发展中国家5岁以下儿童死亡的主要原因[1]。长期以来，对小儿肺炎的临床诊断主要依据典型的临床表现、体格检查、胸部X线检查以及动脉血气分析，而超声检查一直被认为是肺疾病诊断的“禁区”。近年来，随着研究的深入和认识的提高，这一“禁区”逐渐打破，发现超声对诊断肺部疾病具有很高的敏感性和特异性，并已越来越多的被用于成人和儿童多种肺部疾病的诊断[2-9]；尤其在急诊重症医学领域，肺脏超声已成为肺部疾病诊断与筛查的首选手段、并达成国际共识[10-11]。

2014年12月～2016年06月，我们对本院儿童呼吸内科住院的148例肺炎确诊病例均行肺部B超及X线检查，以了解小儿肺炎的B超声像特点以及肺部B超检查在诊治小儿肺炎中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年12月～2016年06月本院儿童呼吸内科住院的肺炎患儿148例为研究组。其中男87例，女61例。入组标准：(1)均符合第7版《实用儿科学》肺炎诊断标准[1]；(2)在确诊肺炎后0～6h均行肺部B超及X线检查。选取同期住院的非肺部疾病患儿50例为对照组，其中男23例，女27例。

1.2 肺部B超检查方法 采用Philips CX50 超声诊断仪进行肺脏检查，线阵探头频率为3～12MHz。

1.3 胸部X线检查 采用GE TX-lll500mA X线机；西门子Emoution Due双排扫描仪，HRCT扫描，110 kV，50 mAs，层厚1 mm，窗宽1200，窗位-600。

1.4 观察指标

1.4.1 胸膜线(pleural line) 在超声下，脏层与壁层胸膜呈现出光滑、规则的线性高回声即胸膜线[12]，位于两肋骨之间，超声下可见胸膜线随呼吸运动而运动，胸膜的运动称之为“肺滑”[13]。

1.4.2 A-线(A-1ine) 因胸膜—肺界面声阻抗的差异产生多重反射而形成的水平伪像，超声下呈一系列与胸膜线平行的线状高回声，位于胸膜线下方，彼此间距相等[14]。

1.4.3 B-线(B-line) 起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部、直达扫描屏幕边缘的线样高回声区[15]。

1.4.4 肺实变(1ung consolidation) 超声影像呈“肝样变(hepatisation)”、伴支气管充气征(air bronchograms)或支气管充液征(fluid bronchograms)的肺组织[4]。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以频数和率表示，组间资料比较采用Fisher确切概率检验，并据此计算敏感性、特异性和准确性。

2 结果

2.1 小儿正常肺脏B超声像学特点 小儿正常肺组织呈低回声；正常肺脏胸膜线光滑、清晰、规则，宽度不超过0.5 mm；A-线清晰显示、等间距平行分布，至少可显示3条以上；无B-线、胸腔积液或肺水肿；无肺实变及肺搏动，无支气管充气征或充液征；实时超声下可见“肺滑”，见图1。

2.2 两组肺部B超声像改变 研究组肺部B超检查异常表现：①胸膜线异常：胸膜线增粗、模糊、显示不清或消失者145例(图2～5)；②A-线消失：145例均见A-线消失(图2～5)；③B-线出现：145例均出现B-线，部分可出现融合状(图3～5)；④肺实变：36例出现肺实变，可伴支气管充气征(图5)；⑤胸腔积液：14例出现不同程度的胸腔积液，与肺实变同时存在；⑥实时超声下可见肺搏动及肺滑消失。对照组肺部B超检查仅3例异常表现，余均为正常肺脏B超声像。两组差异有统计学意义(均P<0.05),见表1。

图1 小儿正常肺脏B超声像Figure 1 Lung ultrasound in the normal children注：胸膜线(粗箭头)；A线(细箭头)

超声征象肺炎组(n=148)对照组(n=50)2P胸膜线异常145(97.97)3(6)167.5<0.05A-线消失145(97.97)3(6)167.5<0.05B-线出现145(97.97)3(6)167.5<0.05肺实变36(24.32)0(0)14.865<0.05胸腔积液14(9.46)0(0)5.090<0.05

图2 小儿肺炎肺部B超声像Figure 2 Lung ultrasound in children with pneumonia注：胸膜线增粗(箭头)，A线消失

图3 小儿肺炎肺部B超声像Figure 3 lung ultrasound in children with pneumonia注：胸膜线增粗、模糊，A线消失，可见B线(箭头)

图4 小儿肺炎肺部B超声像Figure 4 Lung ultrasound in children with pneumonia注：胸膜线增粗、模糊，A线消失，可见B线(箭头)，部分呈融合状

2.3 研究组肺部B超与X线检查比较 研究组肺部X线检查均出现异常影像学征象。其中两肺纹理增粗、增多、模糊，沿肺纹理分布斑点状密度增高影者148例；出现肺实变影像者36例；胸腔积液影像者14例。本组中出现异常肺部B超影像者145例，与肺部X线检查结果相比，差异无统计学意义(x2=3.031,P>0.05)，见表2。动态观察：治疗后随病情恢复，研究组肺部B超检查示肺实变范围逐渐缩小消失、胸腔积液逐渐消失、胸膜线恢复正常及A-线逐渐出现以及B-线消失等，并最终完全恢复正常。与同步胸部X线检查相符。

2.4 肺部B超检查诊断小儿肺炎的敏感性、特异性和准确性 肺部B超检查对诊断小儿肺炎的敏感性为97.97%、特异性为94.00%，准确性为96.96%，见表3。在研究组的B超影像中，我们还发现胸膜线异常、A-线消失、B-线出现及肺实变是小儿肺炎的主要肺部B超声像学征象。

图5 小儿肺炎肺部B超声像Figure 5 Lung ultrasound in children with pneumonia

注：胸膜线模糊、中断，A线消失，在靠近胸膜的弱回声区可见短线样的支气管充气征(箭头)，后方可见融合状B线边界不规则

表2两组肺部影像学检查诊断小儿肺炎的结果比较

Table2Comparisonoftwogroupsofpulmonaryimagingdiagnosisofpneumoniainchildren

组别n肺部B超检查肺部X线检查+-+-研究组14814531480对照组50347050

表3 两组不同指标联合检测小儿肺炎的敏感性、特异性、准确性[n(×10-2)]Table 3 Sensitivity, specificity and accuracy of combined detection of two different in children with pneumonia

3 讨论

小儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，无论是发病率还是死亡率均高于发达国家[1]。因此小儿肺炎的研究一直是儿科领域的重要研究课题。肺炎患儿正确及时诊断、早期合理治疗，对于改善患儿预后等具有重要的临床意义。其中胸部X线检查是长期以来临床医师所依赖的肺部疾病最主要的检查手段，但射线损伤是胸部X线检查和CT扫描不可回避的缺点，加之其难以及时在床边开展，使之在儿童急诊中的临床应用受到极大限制。

小儿呼吸系统特有的发育、解剖特点，比如胸壁较薄、胸廓前后径较成人小、胸部呼吸肌不发达和肺体积小等，为肺部B超检查在小儿肺炎中的运用打下了基础。2007年，Gargani等[16]发现在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征动物模型中，肺超声的异常发现早于血气分析PaO2/FiO2的变化。近年来，在国外肺脏超声已越来越多地用于重症医学领域中各种肺脏疾病的诊断和鉴别诊断，开辟了肺脏疾病影像学监测的新纪元[17-22]。2013年Caiulod等[23]首次在肺炎治疗过程中动态随访肺部B超的变化，显示肺部B超可以实时动态观察肺炎患儿疾病的发生、发展与转归，可及时反映临床治疗效果，快速、客观、有效地指导临床工作，减少胸部X线检查从而减少儿童电离辐射。其后的研究也显示，肺超声在儿童肺炎随访中有重要作用[2,24]。由于B超检查对肺部疾病的诊断具有极高的准确性与可靠性，现在国内外很多专家也在进行积极的临床研究与应用。2015年，一项Meta分析表明，肺部B超检查是诊断小儿肺炎的一种有效工具[25]。

本研究结果与多位专家研究结果相似[2、21-25]。小儿肺炎的肺部B超声像学主要征象包括胸膜线异常、A-线消失、B-线出现及肺实变等。在本研究中我们还发现，当胸膜线异常、A-线消失、B-线出现三种超声影像同时存在时，对小儿肺炎的诊断具有统计学意义，并且敏感性、特异性和准确性均较高。当肺实变、胸膜线异常与A-线消失同时存在时，亦可明确小儿肺炎诊断，但敏感性相对偏低，考虑与患儿疾病本身严重程度有关。并且，在治疗过程中对于研究组进行肺部B超与胸部X线检查动态观察后发现，随着病情的好转、治愈，肺部B超声像学征象逐渐好转并最终完全恢复正常；与临床表现、同步胸部X线检查相符。

肺部B超检查快速、直观 、无创，无绝对禁忌症，安全系数高，患儿家长的接受程度高，配合性好；还可在床边开展、便于疾病动态观察。同时可防止受检患儿与同病室其它患儿、家长及医务人员射线损害，减少儿童性腺受电离辐射时引起生殖系统损伤、基因突变或染色体畸变可能，减少电离辐射诱发癌症发生的可能[26]。但本文纳入病例数偏少，没有RDS、肺出血、液气胸等肺部疾病，这些还需要在以后的工作中进一步深入研究。

4 结论

本文结果显示，肺部B超检查对于小儿肺炎的诊断准确性、敏感性高、特异性强，对临床具有较高的应用价值。