硬膜外麻醉和全身麻醉对于老年骨科患者术后认知功能的影响

张建辉

(义乌市中心医院 麻醉科，浙江 义乌 322000)

老年骨科患者因器官功能发生退化，如果选取的麻醉方式不合适，手术之后常常发生中枢神经系统紊乱等并发症[1]。术后认知功能障碍(post-operative cognitive dysfunction，POCD)是急性发作的精神紊乱综合征，指的是患者麻醉之后发生认知、记忆等功能短时间紊乱，有可逆性和波动性等特点，常在夜间发生[2]。老年患者骨科手术后出现认知功能障碍的可能性较大，影响术后康复[3]。我院对骨科手术的老年患者分别采用硬膜外麻醉与全身麻醉，本文探讨不同的麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年8月在我院实施骨科手术的老年患者230例，60～80岁，ASA分级均为Ⅰ级或Ⅱ级，排除肝肾功能不全或凝血功能障碍、伴随严重呼吸系统疾病或心脑血管疾病、有精神病史或药物过敏史及不能完成本研究或依从性较差者；其中采用全身麻醉(对照组)和硬膜外麻醉(观察组)的患者各115例。观察组中男72例，女43例；年龄61～78岁，平均68.25±16.33岁；体重56～81 kg，平均63.39±10.81 kg；ASA分级：Ⅱ级39例，Ⅰ级76例。对照组男75例，女40例；年龄60～79岁，平均69.41±15.94岁；体重55～80 kg，平均62.72±11.27 kg；ASA分级：Ⅱ级41例，Ⅰ级74例。两组患者上述资料差异无统计学意义(P>0.05)；患者和家属知情同意。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全身麻醉 对照组患者静注咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20067040；规格：2 mL:2 mg，以咪达唑仑计)0.04 mg/kg，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H32022992；规格：10 mL:20 mg)0.3 mg/kg，芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20113508；规格：2 mL:0.1 mg，以芬太尼计)5 μg/kg，维库溴铵(成都天台山制药有限公司；国药准字H20063411；规格：4 mg)0.1 mg/kg，麻醉诱导。气管插管，机械通气。使用瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司；国药准字H20123421；规格：2 mg，以瑞芬太尼C20H28N2O5计)和异丙酚进行麻醉维持，血浆浓度为2 μg/kg。依据患者生理指标监测数据，对麻醉深度进行调整。

1.2.2 硬膜外麻醉 选择观察组患者L1和L2间隙的位置进行穿刺。使用3 mL 2%利多卡因(东北制药集团沈阳第一制药有限公司；国药准字H21021148；规格：20 mL:0.4 g)和0.375%罗哌卡因(辰欣药业股份有限公司；国药准字H20060897；规格：10 mL:119.2 mg)3 mL/次进行麻醉，将麻醉平面控制在10椎以下，术中使用0.375%罗哌卡因进行维持麻醉。若患者血红蛋白水平低于100 g/L时，可使用浓缩红细胞进行静注。若患者心率低于50次/min时，可使用0.5 mg阿托品进行静注。

1.3 观察指标 记录患者麻醉和手术指标(包括麻醉时间、出血量、输液量和低血压发生率)；评估患者不同时刻简易精神状态检查评分(MMSE)，统计患者不同时刻POCD发生率。MMSE评分满分为30分，和手术之前相比，降低大于2分或总分小于23分为术后认知功能障碍[4]。

1.4 统计学分析 采用统计学软件SPSS19.0进行统计学处理，计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况MMSE评分 观察组麻醉时间、出血量、输液量、低血压发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。手术前，两组患者MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组患者MMSE评分均降低，术后12 h、1 d、7 d MMSE评分逐渐升高，且观察组患者MMSE评分均高于对照组相应时刻，差异均有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1 两组患者不同时刻MMSE评分比较±s，分)

注：与本组术前比较，*P<0.05。

2.2 POCD发生率 与术后12 h相比，两组患者术后1 d POCD发生率明显较低，与术后1 d相比，两组患者术后7 d POCD发生率明显较低；且观察组术后POCD发生率低于对照组相应时刻；差异均有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2 两组患者术后不同时刻POCD发生率比较 [n(%)]

注：与本组术后12 h比较，#P<0.05。

3 讨论

随着人们生活水平的不断提高，患者手术之后心理、神经等方面的研究已作为麻醉学研究的热点和重点，越来越受到学者的关注[5]。研究表明，患者术后认知功能障碍与手术创伤、麻醉方式和年龄等因素相关[6]。骨科手术老年患者发生术后认知功能障碍可能性增高[7]，从而影响术后恢复。

全身麻醉为老年骨科手术常用的麻醉方式，虽有较好的麻醉效果，但对患者中枢神经系统损害较大，术后认知功能等并发症发生率较高[8]。硬膜外麻醉又叫硬膜外间隙阻滞麻醉，通过对硬膜外腔注射局麻药，麻痹相关支配区域，头部外的其他部位手术均可使用该方法[9]；相比于全身麻醉，对患者认

知功能的影响更小[10-11]。MMSE评分可体现患者认知情况，该评分可能与脑萎缩有关，可用于评价POCD的发生。本研究对老年骨科患者分别采用全身麻醉和硬膜外麻醉，结果显示，两种麻醉方式的临床效果类似，但接受硬膜外麻醉的患者术后12 h、1 d、7 d 的MMSE评分均优于接受全身麻醉者。可见，硬膜外麻醉可明显提高老年骨科患者术后MMSE评分，改善患者精神状态；改善患者认知能力，减小发生POCD的可能性。