NOSES在腹腔镜结直肠手术中的应用进展

潘华峰 江志伟

自20世纪80年代以来，腹腔镜结直肠手术得到快速发展，其长期预后与开腹手术相当［1］，但在术中出血、术后肠功能恢复、术后住院时间及术后并发症等短期效果方面要明显优于开腹手术［2］。随着科技的进步，更为先进的达芬奇手术机器人系统也于2000年进入临床应用，它具备稳定的3维成像技术、除颤功能、可多个自由度操作的器械、镜头缩放功能及更加合理的人体工程学等优点，弥补了腹腔镜技术的先天性缺陷，因此能够在狭窄的空间精准地完成手术。然而，无论采用腹腔镜方法或是机器人技术，为了取出标本，腹部仍需一个长约5～10 cm的切口［3-4］，随之可能出现的术后疼痛及相关并发症，无疑使微创效果受到影响。

一、NOTES

经自然孔道内镜手术（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）是通过自然孔道（口、结肠、阴道及膀胱等）而无皮肤切口应用软镜在体腔内进行操作的手术方式。2000年，Kalloo等［5］对猪模型成功进行了内镜下经胃切开腹腔探查及肝组织活检技术，由此引出了NOTES概念。2007年，Marescaux等［6］为1例女性患者成功实施了经阴道胆囊切除术，诞生了世界首例NOTES。随后，Person及Whiteford等人率先通过NOTES完成了乙状结肠癌根治术［7-8］，文中描述的手术要点，为后来倡导的结直肠微创手术联合NOSES奠定了基础。然而，由于很多技术性问题尚未得到解决，因此目前NOTES尚处于临床研究阶段，距离大范围的普及推广还有很长的路要走。

二、NOSES

经自然腔道取标本手术（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道等）取标本的腹壁无辅助切口手术。NOSES在传统微创手术的基础上，避免了腹部辅助切口，因此被视为通往NOTES的过渡阶段。NOSES在设备和技术要求上没有NOTES苛刻，因此发展较迅速。查阅已有文献，经直肠和经阴道是目前最常用的取标本途径。

三、经阴道取标本

经阴道取出标本最早开展于妇科手术。20世纪90年代，Tsin［9］首次实施了经阴道路径行后穹隆镜检查和后穹隆腹腔镜手术，并经阴道取出活检组织。1996年，Redwine等［10］尝试了腹腔镜辅助结直肠良性疾病切除＋经阴道取标本手术，手术对象为5名诊断为侵袭性结直肠子宫内膜异位症的女性，术后恢复顺利，住院天数短，住院费用低。Palanivelu等自2004年至2007年期间，对7名诊断为结直肠家族性息肉病合并腺癌的女性患者实施了全腹腔镜下结直肠切除＋经阴道取标本手术，随访12个月，未出现复发和转移迹象［11］。2009年，Choi等［12］为数名患有高位直肠癌或乙状结肠癌的女性患者成功实施了机器人下结直肠切除＋经阴道取标本。2015年，Zhang等［13］首次报道了机器人下胃癌根治术＋经阴道取标本手术，并以全镜下手工缝合的方式完成了消化道重建，术后患者恢复顺利，平均住院天数仅3.6天。

阴道是女性特有的自然腔道，延展性很好，充分扩撑后容纳体积较大，后穹隆切口缝合后，愈合效果理想，瘘及感染的发生率较直肠低，且并发症的处理也较直肠容易，因此经阴道取标本是NOSES的推荐路径，尽管其局限性也非常明显，即仅适用于女性患者。

四、经肛门取标本

1993年，Franklin等［14］首次报道了腹腔镜下乙状结肠切除＋经肛取标本手术，其中乙状结肠憩室炎6名，腺癌4名，术后平均住院天数仅有3.4天。鉴于令人满意的术后效果，故此术式得到逐步推广。2013年，Franklin等［4］总结分析了179例直肠癌患者接受腹腔镜下直肠前切除＋经肛取标本手术后的临床资料，认为此术式安全有效，2年随访局部复发率为5%。Hisada等［15］开展的临床随机对照研究表明，微创技术联合经肛取标本较传统微创手术而言，患者术后疼痛更小，美容效果更加满意。国内在结直肠癌领域开展NOTES或NOSES相对偏晚，规模也相对较小，2010年，王锡山［16］首次对2例女性直肠癌患者实施了经阴道直肠癌根治术，术后恢复良好，5年随访未发现肿瘤复发迹象。2012年，潘华峰等［17］率先报道了15例机器人下直肠癌根治术＋经肛取标本手术，并在腹腔内完成端端吻合（手工缝合），手术效果良好。在随后的几年里，NOSES被越来越多的国内同行认同、接受，并逐步推广，相关的报道也越来越多。2017年，《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》正式发布，在肯定NOSES微创优势及应用前景的同时，也规范了NOSES的适应证、具体术式命名、手术操作，并罗列了相关并发症（如吻合口漏、腹腔感染、吻合口出血、腹腔出血、直肠阴道瘘等）及防治措施，能很好地指导临床，因此具有里程碑意义。经肛取标本手术不受性别限制，且肛门与手术部位的结直肠腔道延续，因此是目前使用最为广泛的取标本途径。

五、手术方式

NOSES可分为三类：（1）标本经直肠外翻至体外切除；（2）标本经自然腔道拉出至体外切除；（3）标本在镜下完成切除后，经自然腔道拖出。具体的术式选择需参考肿瘤的位置、瘤体大小、系膜长度等因素。

朱水根等［18］报道了32例腹腔镜直肠癌经肛拖出式切除术（即外翻切除式），认为直肠肿瘤＜3 cm、能推动、无肠腔狭窄、肠系膜不肥厚者，可直接将结直肠外翻拖出肛门外完成切除和吻合，而且这种方法能够做到肠管全层对端吻合器吻合，避免了“双吻”和“三吻”技术产生的“狗耳朵”问题，另外肠管的切除吻合均在腹腔外完成，也减少了腹腔污染的机会。

Saurabh等［19］研究发现解剖变异（包括结肠长度、系膜宽度和骨盆解剖）也会导致手术方式的变化。该研究中，肿瘤直径均≤5 cm，对于结肠及系膜较长的病例，建议先切断远端直肠，近端结直肠经肛拖出后切除吻合（即拉出切除式），此术式同样能做到满意的单吻合。为尽可能减少腹腔污染的机会，先于标本远端以丝线或闭合器夹闭肠管，经肛碘伏反复冲洗后，切断远端直肠，再经肛拖出近端结直肠。

对于结肠及系膜较短的患者，应先于腹腔镜下切除标本，再经肛拖出（即切除拖出式）。镜下切割闭合器分别离断标本的近、远端，经肛碘伏冲洗残余直肠后，镜下切开直肠残端，经肛拖出标本，再经肛置入吻合器抵钉座。“哈巴狗”夹闭近端结肠后切开，碘伏纱条擦拭肠腔后置放抵钉座，镜下缝制荷包。直肠残端可镜下缝制荷包或切割闭合器闭合，行“单吻”或“双吻”。

国内也已有NOSES应用于右半结肠切除术和左半结肠切除术的报道，在镜下完成“双吻”或“三吻”后，标本从阴道取出，短期效果良好，但手术对象仅为女性患者，且开展的病例相对较少。

在取标本过程中，为避免自然腔道内挤压、直接触碰等因素引起的腹腔内肿瘤播散，简单的做法就是经肛置入标本袋，再经袋内进入卵圆钳，拖出标本。也有报道经肛置入双环切口保护圈，收紧后能将自然腔道撑开，视野更加清楚，因此拖取标本也更加方便，但缺点是仅适用于残余直肠6～10 cm的病例。对于残余直肠较长的病例（＞10 cm），Saurabh等［19］介绍了一种经肛内镜检查装置，标本可经装置内管道取出，可以避免残余直肠及肛管的损伤。

六、NOSES特有的潜在隐患

NOSES与传统腹腔镜手术的本质区别在于取标本路径的不同。尽管避免了腹部辅助切口及其相关并发症，但NOSES存在肿瘤细胞播散、腹腔污染及自然腔道损伤的潜在风险。Masayuki等［3］推荐使用含有碘伏的生理盐水反复冲洗残余直肠，术中对冲洗液行细胞学检查，确认无癌细胞存在。Franklin等［4］的研究表明，NOSES术后随访2年的局部复发率为5%，与传统腹腔镜结直肠手术相当。Leroy等［20］报道了16名乙状结肠憩室炎患者接受NOSES，腹水细菌培养均提示阳性，但术后未出现感染迹象。Franklin等［4］研究结果指出，接受经肛取标本的腹腔镜下直肠癌手术，术后2年肛门狭窄的发生率为1.7%。Saurabh等［19］报道了NOSES术后肛裂发生率为2.4%。另外经阴道后穹隆切开取标本，或许会在某种程度上造成不育或性交困难。

七、展望

尽管国际上早有多篇关于腹腔镜结直肠手术联合NOSES的报道，并从各自的角度证实了此术式的可行性与优越性，然至今尚未形成统一的技术标准。NOSES在国内开展尚不足10年，处在成长的初级阶段，但《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》的正式发布［21］，却为中国的NOSES发展奠定了坚实的基础，此共识规范了NOSES的实施准则，统一了技术标准，临床指导作用明确，有利于NOSES的快速发展和推广。多中心临床研究是NOSES能够长远发展的必须条件，它通过大数据分析，能够显露NOSES自身的缺陷和不足，并予针对性弥补和完善，使之更具生命力，更能迎合时代发展的需求。

值得强调的是，任何术式在选择前均需严格把握适应证，手术方案应符合患者的病情和诉求，不能盲目追崇，一味追求术式的创新，而忽略了实际情况，那只会本末倒置，损害患者利益。