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经肛拖出式腹腔镜直肠癌超低位前切除术(附视频)

2018-01-14杨烈罗金龙周总光

中华结直肠疾病电子杂志 2018年2期
关键词:肠管游离盆底

杨烈 罗金龙 周总光

经肛拖出式腹腔镜直肠癌超低位前切除术(laparoscopic ultra-low anterior resection,LULAR)是一种经自然腔道取出标本的腹腔镜技术,腹部无伤口,创伤小、美观,适用于中低位尤其是距肛缘5~6 cm的直肠癌。经肛拖出式LULAR手术难度和技巧性更高,其要点包括沿边缘弓血管下裁剪直肠系膜至肿瘤近侧15 cm、经肛置入吻合器钉座于拟离断部近侧、远端游离直肠至盆底并离断肛尾韧带、经肛外翻拖出远端直肠等等。现将一例经肛拖出式LULAR手术介绍如下。

一、患者资料

患者男性,50岁。因直肠癌行肠镜下切除术后2周于2016年5月14日入院。患者2周前因“直肠息肉”于外院行肠镜下局部切除,术后病理示“直肠管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变,局灶癌变,中分化腺癌形成,侵及黏膜肌层”。查体:腹部未见异常。直肠指诊:距肛缘约4 cm扪及一约0.8 cm瘢痕。纤维肠镜检查:距肛缘4 cm可见一大小约1.0 cm×0.8 cm溃疡面。直肠高分辨薄层MRI示:直肠癌(T1N0M0)。入院诊断为直肠癌。

二、手术操作方法

全麻显效后,取截石位,于脐上缘建立气腹后置入10 mm 套管,作为观察孔,右下腹麦氏点置入一12 mm套管作为主操作孔,平脐右侧5 cm置入一5 mm套管作为辅助操作孔,左侧反麦氏点、平脐左侧5 cm分别置入10 mm、5 mm套管作为助手辅助操作孔。松解乙状结肠生理性粘连后顺行切开侧腹膜,提起乙状结肠系膜,通过中央入路切开系膜进入Toldt间隙,与左侧腹膜会师贯通,充分拓展,向上至近脾曲处、向下至直肠后间隙,注意保护左侧输尿管和左生殖血管,显露肠系膜下动脉根部并清扫淋巴组织,依次闭合切断肠系膜下动脉、静脉,顺行沿边缘血管弓下缘裁剪乙状结肠系膜至肿瘤近侧15 cm预离断处,裸化肠管,以细绳结扎肠管作为牵引,切开两侧盆腹膜,后方锐性解剖至盆底,离断肛尾韧带,前方于腹膜反折部上方约0.5 cm切开,于邓氏筋膜前方游离至精囊腺下方,离断邓氏筋膜后,于邓氏筋膜后方继续游离至盆底,注意保护双侧血管神经束,充分扩肛后,经肛置入塑料保护套以建立无瘤通道,经肛置入29 mm吻合器钉座于预离断近侧,于12 mm套管处置入切割闭合器于预离断处闭合离断,近断端以电凝钩戳一小孔将钉座拖出,经肛置入卵圆钳夹住直肠残端,经肛外翻拖出,切开肠管将游离的肠系膜拖出,冲洗外翻肠管后,于肿瘤远侧1.5 cm以闭合器离断,盆内冲洗后,经肛置入吻合器杆身,行盆内结肠——直肠端端吻合,经左下腹安置一血浆引流管,回肠末段经右下腹拖出行预防性造口,关闭套管孔,完成手术。

手术时间为185 min,术中出血<5 mL,患者平稳,术后1 d 进流质、下床活动,48 h 排气,3 d拔除引流管,5 d出院。

三、讨论

经肛拖出式LULAR利用自然腔道取出标本,避免了腹部手术切口,减少了手术创伤和疼痛,有利于患者术后快速康复,具有显著的微创优势。该术式并非适用于所有的直肠癌手术,应结合肿瘤位置、大小、临床分期及肿瘤恶性程度严格把握适应证[1-2]。经肛拖出式LULAR适合于中、低位尤其是距肛5~6 cm的直肠癌,对于高位直肠并无明显优势。因为,远侧直肠要经肛拖出需常规游离至盆底甚至离断肛尾韧带,对于中低位直肠癌远侧游离本来就需到达或接近盆底,因而不增加手术创伤,而高位直肠癌按照肿瘤根治性原则游离至肿瘤远侧4~5 cm就足够,若为了经肛拖出避免腹部切口而游离至盆底,则明显增加手术难度和创伤,增加患者术后泌尿、排便功能障碍的风险,相比于腹部手术切口来说得不偿失。肿瘤位置过低也不适合采用该术式。对于下缘距齿状线≤1 cm的肿瘤,经肛外翻后远侧肠管的离断常常不能达到足够的远侧切缘,因而更适合采用经括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)。经肛拖出式LULAR适用于较小的肿瘤,以便在充分扩肛后易于外翻拖出肛管,一般最大径≤3~4 cm。低位直肠癌的术式选择,即经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)还是保肛手术(ULAR或ISR),应结合肿瘤临床分期及肿瘤恶性程度综合决策。一般来说,对于中、高分化、T1~T2期肿瘤,或者低分化、T3~T4期但未累及肛提肌,且行新辅助放化疗后反应性好的肿瘤,可行保肛手术,否则应行APR术。对于经肛拖出式LULAR,同样应严格遵循该原则[1,3]。

经肛拖出式LULAR手术难度相对较高,需注意以下手术要点[1,4-5]:(1)该术式要求沿边缘血管弓下裁剪肠系膜至肿瘤近侧10~15 cm,解剖过程应确切辨认边缘血管弓,避免损伤;(2)应充分游离近侧结肠到接近甚至游离结肠脾曲,以满足超低位无张力吻合;(3)对于距肛5~6 cm的肿瘤,远侧直肠应游离至括约肌间,后方离断肛尾韧带,否则外翻拖出后远侧切缘不能充分显露;(4)经肛置入吻合器钉座前应充分扩肛,置入前应经肛放置保护袋超过肿瘤近侧,以建立无瘤通道、避免钉座沾染肿瘤细胞;(5)用腔内切割闭合器闭合、离断肠管后,助手应使用肠钳夹住钉座底端,以将钉座杆顶在残端,主刀左手用肠钳稳住钉座杆,右手用电凝钩灼开肠壁、拉出钉座杆,应注意肠壁开孔不应过大,以免导致吻合不完全;(6)经肛外翻肠管时,应采用有齿的卵圆钳持续缓慢外拖,不要采用爆发力,否则将导致肠管破裂、外翻失败;(7)远侧肠管外翻后,应切开肠壁拖出游离的系膜,采用蒸馏水冲洗肠管,然后再直视下闭合、离断肠管;(8)建议行回肠末端预防性造口,不仅可确保吻合口安全愈合,更重要的是可以实现患者快速康复。

总之,经肛拖出式LULAR无腹部伤口,创伤小、美观,术后恢复快,符合微创及NOTES 手术和快速康复的理念。该术式有严格的手术适应证,对术者要求较高,因此,在实践中应严格掌握手术适应证,术者应具备丰富的腹腔镜直肠癌ULAR手术经验,应充分考虑安全性、功能性、个体化原则及无瘤原则,以患者的获益为前提[6-7]。

[1]周总光. 腹腔镜直肠癌根治应关注的若干问题 [J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2013, 7(2): 85-87.

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[5]王锡山. 关于微创理念与手术入路的断想与思考 [J]. 中华外科杂志 , 2010, 48(13): 961-963.

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