经肛拖出式腹腔镜直肠癌超低位前切除术（附视频）

杨烈 罗金龙 周总光

经肛拖出式腹腔镜直肠癌超低位前切除术（laparoscopic ultra-low anterior resection，LULAR）是一种经自然腔道取出标本的腹腔镜技术，腹部无伤口，创伤小、美观，适用于中低位尤其是距肛缘5～6 cm的直肠癌。经肛拖出式LULAR手术难度和技巧性更高，其要点包括沿边缘弓血管下裁剪直肠系膜至肿瘤近侧15 cm、经肛置入吻合器钉座于拟离断部近侧、远端游离直肠至盆底并离断肛尾韧带、经肛外翻拖出远端直肠等等。现将一例经肛拖出式LULAR手术介绍如下。

一、患者资料

患者男性，50岁。因直肠癌行肠镜下切除术后2周于2016年5月14日入院。患者2周前因“直肠息肉”于外院行肠镜下局部切除，术后病理示“直肠管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局灶癌变，中分化腺癌形成，侵及黏膜肌层”。查体：腹部未见异常。直肠指诊：距肛缘约4 cm扪及一约0.8 cm瘢痕。纤维肠镜检查：距肛缘4 cm可见一大小约1.0 cm×0.8 cm溃疡面。直肠高分辨薄层MRI示：直肠癌（T1N0M0）。入院诊断为直肠癌。

二、手术操作方法

全麻显效后，取截石位，于脐上缘建立气腹后置入10 mm 套管，作为观察孔，右下腹麦氏点置入一12 mm套管作为主操作孔，平脐右侧5 cm置入一5 mm套管作为辅助操作孔，左侧反麦氏点、平脐左侧5 cm分别置入10 mm、5 mm套管作为助手辅助操作孔。松解乙状结肠生理性粘连后顺行切开侧腹膜，提起乙状结肠系膜，通过中央入路切开系膜进入Toldt间隙，与左侧腹膜会师贯通，充分拓展，向上至近脾曲处、向下至直肠后间隙，注意保护左侧输尿管和左生殖血管，显露肠系膜下动脉根部并清扫淋巴组织，依次闭合切断肠系膜下动脉、静脉，顺行沿边缘血管弓下缘裁剪乙状结肠系膜至肿瘤近侧15 cm预离断处，裸化肠管，以细绳结扎肠管作为牵引，切开两侧盆腹膜，后方锐性解剖至盆底，离断肛尾韧带，前方于腹膜反折部上方约0.5 cm切开，于邓氏筋膜前方游离至精囊腺下方，离断邓氏筋膜后，于邓氏筋膜后方继续游离至盆底，注意保护双侧血管神经束，充分扩肛后，经肛置入塑料保护套以建立无瘤通道，经肛置入29 mm吻合器钉座于预离断近侧，于12 mm套管处置入切割闭合器于预离断处闭合离断，近断端以电凝钩戳一小孔将钉座拖出，经肛置入卵圆钳夹住直肠残端，经肛外翻拖出，切开肠管将游离的肠系膜拖出，冲洗外翻肠管后，于肿瘤远侧1.5 cm以闭合器离断，盆内冲洗后，经肛置入吻合器杆身，行盆内结肠——直肠端端吻合，经左下腹安置一血浆引流管，回肠末段经右下腹拖出行预防性造口，关闭套管孔，完成手术。

手术时间为185 min，术中出血＜5 mL，患者平稳，术后1 d 进流质、下床活动，48 h 排气，3 d拔除引流管，5 d出院。

三、讨论

经肛拖出式LULAR利用自然腔道取出标本，避免了腹部手术切口，减少了手术创伤和疼痛，有利于患者术后快速康复，具有显著的微创优势。该术式并非适用于所有的直肠癌手术，应结合肿瘤位置、大小、临床分期及肿瘤恶性程度严格把握适应证［1-2］。经肛拖出式LULAR适合于中、低位尤其是距肛5～6 cm的直肠癌，对于高位直肠并无明显优势。因为，远侧直肠要经肛拖出需常规游离至盆底甚至离断肛尾韧带，对于中低位直肠癌远侧游离本来就需到达或接近盆底，因而不增加手术创伤，而高位直肠癌按照肿瘤根治性原则游离至肿瘤远侧4～5 cm就足够，若为了经肛拖出避免腹部切口而游离至盆底，则明显增加手术难度和创伤，增加患者术后泌尿、排便功能障碍的风险，相比于腹部手术切口来说得不偿失。肿瘤位置过低也不适合采用该术式。对于下缘距齿状线≤1 cm的肿瘤，经肛外翻后远侧肠管的离断常常不能达到足够的远侧切缘，因而更适合采用经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）。经肛拖出式LULAR适用于较小的肿瘤，以便在充分扩肛后易于外翻拖出肛管，一般最大径≤3～4 cm。低位直肠癌的术式选择，即经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）还是保肛手术（ULAR或ISR），应结合肿瘤临床分期及肿瘤恶性程度综合决策。一般来说，对于中、高分化、T1～T2期肿瘤，或者低分化、T3～T4期但未累及肛提肌，且行新辅助放化疗后反应性好的肿瘤，可行保肛手术，否则应行APR术。对于经肛拖出式LULAR，同样应严格遵循该原则［1，3］。

经肛拖出式LULAR手术难度相对较高，需注意以下手术要点［1，4-5］：（1）该术式要求沿边缘血管弓下裁剪肠系膜至肿瘤近侧10～15 cm，解剖过程应确切辨认边缘血管弓，避免损伤；（2）应充分游离近侧结肠到接近甚至游离结肠脾曲，以满足超低位无张力吻合；（3）对于距肛5～6 cm的肿瘤，远侧直肠应游离至括约肌间，后方离断肛尾韧带，否则外翻拖出后远侧切缘不能充分显露；（4）经肛置入吻合器钉座前应充分扩肛，置入前应经肛放置保护袋超过肿瘤近侧，以建立无瘤通道、避免钉座沾染肿瘤细胞；（5）用腔内切割闭合器闭合、离断肠管后，助手应使用肠钳夹住钉座底端，以将钉座杆顶在残端，主刀左手用肠钳稳住钉座杆，右手用电凝钩灼开肠壁、拉出钉座杆，应注意肠壁开孔不应过大，以免导致吻合不完全；（6）经肛外翻肠管时，应采用有齿的卵圆钳持续缓慢外拖，不要采用爆发力，否则将导致肠管破裂、外翻失败；（7）远侧肠管外翻后，应切开肠壁拖出游离的系膜，采用蒸馏水冲洗肠管，然后再直视下闭合、离断肠管；（8）建议行回肠末端预防性造口，不仅可确保吻合口安全愈合，更重要的是可以实现患者快速康复。

总之，经肛拖出式LULAR无腹部伤口，创伤小、美观，术后恢复快，符合微创及NOTES 手术和快速康复的理念。该术式有严格的手术适应证，对术者要求较高，因此，在实践中应严格掌握手术适应证，术者应具备丰富的腹腔镜直肠癌ULAR手术经验，应充分考虑安全性、功能性、个体化原则及无瘤原则，以患者的获益为前提［6-7］。

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