乌梅丸临证思考

杭州市中医院 杭州 310007

乌梅丸是《伤寒论》厥阴病篇的主方，长期以来仅仅作为治疗胆道蛔虫症的主方应用于临床。笔者读书期间，关于乌梅丸，老师也只是简略讲解，临床上应用更少。近年来受“龙砂医学流派”“吴述伤寒杂病论研究”等学术思想指导，随着对厥阴病病机认识的深入，笔者将乌梅丸广泛应用于临床，取得较好的疗效，现分析总结导师张卫华老师和笔者自己的部分医案如下，以期为乌梅丸的临床应用开拓新的思路。

1 病案举隅

1.1 血压昼夜变异大，心悸气短案 杜某，男，69岁，2017年11月20日初诊。患者10年前有鼻咽癌放疗病史，另有高血压病病史5年，口服降压药控制血压。3周前患者受凉后出现咳嗽少量，胸闷，在社区医院服感冒药，未见改善，逐渐出现呼吸困难，遂收住入院。突出表现为每天午后发作性气上冲胸、憋闷欲死，伴随血压波动明显，昼夜变异大，临近中午血压升高，最高230/120mmHg；低压主要出现在后半夜，最低60/40mmHg，高压及低压时均伴有咽部发紧、气急胸闷。每日上午精神相对较好，午后开始出现胸闷，阵发性心悸，气上冲胸，有濒死感，夜间气短不足以息，舌干红无苔（放疗后一直无舌苔），脉左关弦而无力，伴随胃纳减退，逐渐出现吞咽困难，进食即吐。既往无打鼾情况，发病后打鼾情况日益严重。入院后患者肺部CT、全腹部CT、冠脉CT造影、头颅MR、心脏彩色多普勒、肾上腺B超等辅助检查，以及甲状腺功能及皮质醇激素，抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA） 等实验室检查均无阳性结果，且能排除情绪干扰因素。因诊断不明确，仅作对症处理，白天口服降压药，同时以扩血管药静脉微泵维持使用，根据血压调节药物剂量，夜间予升压补液处理。经心血管及内分泌等多科会诊，仍不能明确诊断。一周内患者一般情况急剧恶化，卧床不起。查视患者形体消瘦，面色青黄，自诉常年四肢冰冷，胃纳一般。分析患者表现，与《伤寒论》中“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食……”的论述相符。患者年老，肝肾亏虚，复因外感风寒，外寒郁遏厥阴相火，相火郁积到一定程度，“郁极乃发”[1]，则出现气上冲胸、憋闷欲死的症状，且时发时止。遂停用静脉及口服西药，每日500mL葡萄糖注射液静脉滴注补液（患者自主进食每日不足50g），以吴茱萸涌泉穴贴敷引火下行，中药汤剂乌梅丸化裁。处方：乌梅 30g，细辛 6g，肉桂 10g，干姜 10g，黄连6g，黄柏 6g，当归 15g，附子 10g，花椒 6g，党参 15g。3天后患者症状明显改善，1周后血压稳定在白天150～170/80～90mmHg，夜间 60～90/50～60mmHg，患者诉乏力，余无不适症状，能正常进食，打鼾情况逐渐消失。后期心血管科会诊，鉴于患者血压波动比较大，建议血压升高明显时可临时给予短效降压药口服治疗。予出院，门诊继续调补肝肾治疗1个月。2018年3月患者再次出现胸闷气短、夜间打鼾情况，症状轻于去年，继以原方乌梅丸加减治疗后症状消失。

按：患者望诊面青体瘦，四肢细长，属典型的木型人体征。有鼻咽癌放疗病史，长期进食半流质，常年四肢冰冷提示肝肾不足、脾胃虚弱，症状加重时气上冲胸、昼夜变异率大符合厥阴风木的发病特点。次年春季再发，提示春季肝木升发太过，体阴不足，相火不能潜藏，木火上冲之相，故以原方乌梅丸清上温下、缓肝调中治疗，屡屡获效。咽喉解：患者每次症状加重均伴有吞咽困难、打鼾，经治疗气短症状改善后打鼾症状同步消失。肺功能提示大气道阻塞，肺部CT未见气管异常，考虑存在喉麻痹，可能与既往鼻咽癌放疗病史相关。黄元御[2]在《四圣心源》中有“咽喉者，阴阳升降之路……地气不升则喉病，喉病者，气塞而食通；天气不降则咽病，咽病者，气通而食塞”的论述，或可以解释。近贤秦伯未先生[3]描述“奔豚有两种……肝脏气火上逆，症状较为危急，气从少腹少冲咽喉，使人窒息欲死”，笔者认为该患者可诊断为“奔豚气”。

1.2 哮喘-慢性阻塞性肺病重叠（asthma-chronic obstructive pulmonary overlap,ACO）案 梁某，男，82岁，2016年10月20初诊。主诉：反复咳嗽喘息30余年，活动后气急10年，加重2年。西医诊断为ACO。近两年来症状发作频繁，多次住院，平时规范使用“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（320μg/9μg），一次一吸，一日两次；噻托溴铵粉吸入剂18μg，一次一吸，一日一次”吸入，并间断口服“复方甲氧那明胶囊、孟鲁司特钠”等药物，症状能部分缓解，但仍持续咳嗽，气喘，遂转来我处中医治疗。查视患者，形体适中，因“帕金森病”手部震颤，排便困难，大便不干，口干略口苦，胸邪胀满，活动后气急，有时可闻及喉间哮鸣音，鼻塞流清涕，有时打喷嚏后咳嗽能缓解，舌质红，舌下静脉迂曲，苔白，脉右寸紧两关弦滑。考虑太阳、少阳、太阴合病，夹杂痰浊、瘀血，予以麻杏石甘汤、柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸加减治疗2个月后症状明显改善，但仍有咳嗽。

2016年12月10日再诊，患者自诉咳嗽以晚上平卧后最剧烈，喉部有气上冲逆感，伴下肢凉，手震颤，两关虽弦而以左关为弱，考虑厥阴病，予以乌梅丸化裁。处方：乌梅45g，细辛10g，肉桂10g，干姜10g，黄连 3g，黄柏 10g，当归 12g，附子 15g，花椒 3g，党参15g，赤芍 15g，川芎 15g，郁金 10g，熟地 30g，川牛膝15g。2周后症状完全消失。治疗后约1年咳嗽未再发，近偶有咳嗽气喘发作，均以中药治疗收功。有时上热下寒症不明显，仅表现为气上冲逆，处方中加乌梅15～30g亦能取效。

按：ACO是呼吸科常见疾病，近年来随着激素、支气管扩张剂的推广使用，使得大部分患者获益。本例患者经规范治疗但症状始终不能完全控制，自诉“无一日不咳嗽”，严重影响生活。经六经辨证、分经施治，尤其是收尾阶段抓住患者平卧位时气上冲逆、咳嗽夜间加重、足冷等特点，考虑厥阴病，使用乌梅丸清上温下，一击收效。

1.3 腰痛不寐案 郑某，女，43岁，2017年7月10日初诊。主诉：夜间腰痛、难以入睡半年。病起于半年前生产后，自诉当时产科医生以长纱布行阴道填塞止血，此后患者自觉腰痛明显，夜间加剧，不能入睡，经多方医治无效，转来门诊。症见舌质红，苔薄，脉细弦。考虑厥阴病欲解时从丑至卯上，临床各种疑难杂病，但见在下半夜，尤其是凌晨1～3点间出现相关症状或症状加重者，皆可选择乌梅丸[4]。处方：乌梅12g，细辛 10g，桂枝 10g，干姜 10g，黄连 6g，黄柏 10g，当归12g，附子 12g，花椒 6g，党参 12g，独活 10g，杜仲 12g，熟地15g，川断 12g，威灵仙15g，皂角刺10g，补骨脂12g。7剂后已能安然入睡，腰痛明显缓解。原方再进7剂，后期再予以独活寄生汤合桂枝茯苓丸滋补肝肾、活血通痹，治疗月余收功。

按：患者病起于产后，前医也曾补肝益肾治疗，效果了了。本案抓住患者腰痛以后半夜明显，结合《伤寒论》六经欲解时理论，以乌梅丸为主方加减，滋补肝肾、活血通痹，效果明显提高。

1.4 皮肤瘙痒案 汪某，男，78岁，2017年10月18日初诊。主诉：皮肤瘙痒17年。患者自退休开始出现皮肤瘙痒，曾在多家医院皮肤科就诊，自诉多项检查结果均正常，曾连续治疗50余天效果不明显，夜间瘙痒不能入睡。首诊考虑患者年高病久，予以养血祛风之剂。

2017年10月25日复诊，患者皮肤瘙痒缓解不明显。考虑患者皮肤瘙痒夜间为重，应属厥阴病。予以乌梅丸合过敏煎加经验方治疗。处方：乌梅12g，细辛10g，肉桂 6g，干姜 10g，黄连 6g，黄柏 10g，当归 10g，附子 12g，花椒 6g，党参 12g，防风 6g，银柴胡 10g，五味子10g，何首乌 15g，威灵仙15g，石菖蒲 12g，制大黄12g，胡麻仁30g。患者服药后立竿见影，一日便瘙痒立止，能安然入睡。该经验方来自董宿原[5]所著的《奇效良方》，书中记载：“威灵甘草石菖蒲，苦参胡麻何首乌。药末二钱酒一碗，浑身瘙痒一时无。”临床运用此方治疗顽固性皮肤瘙痒证，收效甚佳。

按：皮肤病因其病在肌表，考虑到“风性善行而数变”的特点，临证治疗多选择祛风解表之剂，效果有时并不理想。临床上很多皮肤病存在皮肤瘙痒夜间加重的情况，需鉴别是夜间阳虚寒凝还是相火浮游所致，结合六经欲解时等伤寒论学术思想，再联合皮肤病专方验方，辨证精准才能效如桴鼓。

2 方证分析

关于厥阴病的病机，江西中医药大学刘英锋等[6]认为，“厥阴从阴阳论，为两阴交尽，一阳初生之经。从六气来论，则厥阴之上，风气治之”，笔者深以为然。因此，厥阴为病，不仅有阴阳错杂之机，而且有肝风内动之势，并且两者可以互为因果。阴阳为六气之本，六气为阴阳之化，阴进阳退则生寒，阳进阴退则生热，阴阳往复则风气乃成。厥阴生理表现为由阴出阳，阴阳协调，和风以生。厥阴病理就表现为阴阳出入之机不相顺接，阴阳不和，和风转为贼风，乘机妄动于内，所以阴阳错杂而风动。又因为肝不仅主风，而且肝本质就生于水而生火，一身同兼相反的两性，风木一动则水火失调、寒热并发。肝脏体阴而用阳，外强中干，风气鼓动则本体更加耗损，而标用就更加亢盛，进而易导致寒热混淆、虚寒相兼，此即风扰而错杂。因此，阴阳错杂与风气内动是厥阴主证的统一病机[6]。

乌梅丸作为厥阴病的主方，方证为寒热错杂证，确切地说是上热中虚下寒证。君药乌梅，味酸，性平，归肝、脾、肺、大肠经。《本经疏证》有云：“梅实……主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。”[7]臣药黄连、黄柏助乌梅清相火上扰；当归甘润微香，补血养阴，同乌梅一起养肝阴、补肝体。佐药人参、桂枝温中补虚；附子、细辛、干姜、蜀椒补肝肾虚寒，以蜜为丸，甘缓和中，为使药。当代著名中医学家蒲辅周认为，乌梅丸组方体现了仲景“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的理论[8]。四组药合用治疗上热中虚下寒兼肝气上冲之厥阴肝经方证。笔者临床处方时将乌梅作为厥阴肝经引经药，一般用10～15g足矣，如气上冲逆明显，用于下气除烦，需增加剂量，通常可用到30～60g。乌梅丸口感酸涩辛苦，临床上无成药，处方汤剂时可多叮嘱患者加蜂蜜调服，取酸甘化阴之意。

3 结语

厥阴属两阴交尽之时，厥阴病证候错综复杂，变化多端，或寒或热，或虚或实，看似复杂，其实临床上并不少见。女子七七、男子八八以后，包括一些年轻人的肝经、心包经等很多疾病都有厥阴病的因素[9]。临床各种疑难杂病，但见在下半夜（丑时至卯时）出现相关症状或症状加重者，例如后半夜发作的哮喘、心绞痛、失眠、胃脘痛等，或者临床症状变异率大、呈发作性的一类疾病，如慢性胃炎、胃肠神经官能症、荨麻疹、皮肤瘙痒症等都有厥阴风木发病的特点。辨证时应抓住舌尖红、左关弱、舌苔略厚腻三个要点，临床符合寒热错杂证，就可大胆使用乌梅丸。临证应用首先在于辨证准确，其次乌梅丸四组药的剂量比例可根据病情予以加减，达到清上温下、补中敛肝的效果。