辨精在男性不育辨证中的应用

黄培 徐裕坤 杨德威

1.浙江中医药大学附属第三医院男科 杭州 310053 2.浙江中医药大学第一临床医学院王坤根名中医工作室 3.杭州市中医院肾内科

全球约有15%的已婚夫妇受到不育的困扰，其中有男性因素的占到了一半左右。如何安全有效地帮助男性不育患者恢复正常的生育能力，仍然是男科工作者的重要任务。中医对男性不育症的认识有两千多年的历史，早在《周易》中就有“不育”的病名。《山海经·中山经》中已有诸多治疗男性不育和增强男性生育能力的药物。之后许多文献都有对该病的记载，其病名多为“不育”“无子”“无嗣”“男子艰嗣”等。中医理论认为男性能延嗣有子，其核心在于“精”，因此如何辨“精”施治是男性不育辨治的关键所在。本文试从诸“精”概念辨析出发，探讨辨“精”在男性不育辨证中的应用。

1 诸“精”概念辨析

肾藏精，主生殖。在中医传统胎孕理论中，“精”是男性在生育过程中发挥作用的最重要基础，不仅决定了伴侣是否可以怀孕成胎，还与子嗣禀赋之强弱密切相关[1,2]。但是中医理论中“精”的概念比较复杂，如先天之精、后天之精、水谷之精、肾精、五脏之精、生殖之精等均以“精”名。

《说文》：“精，择米也。”段[3]注：“择米，谓导择之米也。”说明“精”的本义是指“挑选出来的优质、上等的米”，可以引申为“精微之物”的意思。《灵枢·决气》所云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”此精由父母阴阳之气相和而成，先身而生，故谓“先天之精”。两神相搏，两神是指父母而言。父母所合者，唯精尔。正如《类经》所云：“故人之生也，必合阴阳之气，构父母之精，两精相搏，形神乃成。”[4]但是“五脏者，藏精气而不泻也”（《素问·五脏别论》），五脏之精气都藏而不泻，何况是“受五脏六腑之精而藏之”的肾呢？可见父母所构之精，必然不是藏于肾的肾精，而只能是藏于精室的生殖之精。

先天之精既成，渐次化生脏腑经络，四肢百骸。终于一朝分娩，则“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”（《灵枢·经脉》），水谷精微经脾胃布散五脏，是为五脏日生之精。这也是后天之精的主要来源。

人之五脏除了受水谷精微所养，还与天气相通，藏天气以养五脏。《素问·六节藏象论》曰：“天食人以五气……五气入鼻，藏于心肺……心者……通于夏气。肺者……通于秋气。肾者……通于冬气。肝者……通于春气。脾……通于土气。”可见“天气”亦是五脏“日生之精”的重要来源。五脏之精之有余者，肾受而藏之，与先天之精一起藏于肾而不泻，称为肾精。男子二八之后，“肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，此溢泻之精气，就是生殖之精。它是在天癸的作用下，由肾精化生而来，与女子之月事相对应。女子经血藏于胞宫，男子生殖之精则藏于精室。阴阳和合之时，受肾中相火鼓动，生殖之精乃适时而出，与女子之精血相合，胎孕可成。

可见，人身诸精，其含义、来源、作用各有不同。父母生殖之精构合而成先天之精。分娩之后，五脏受水谷之精与天之精气而藏之，是为五脏日生之精。其有余者，肾受而藏之，是为后天之精。先、后之精俱藏于肾，合称肾精。男子二八之后，肾精在天癸作用下形成生殖之精，藏于精室，溢泻有度，阴阳和合，则能为人父母。与子嗣最为相关者，是生殖之精。但是生殖之精的形成，却与诸精皆有联系。因此，诸精之病变，皆可以影响到生殖之精，使之出现各种异常而不育。

2 精液是生殖之精的重要外象

在内藏于精室者，为生殖之精；其溢泻于外者，则为精液。精液是生殖之精的重要外象，思外揣内是中医诊法的基本法则之一，因此通过分析精液，就可以推知生殖之精的状态。但是精液与生殖之精并不能完全等同起来。

生殖之精藏于精室，其溢泻于外而可见者，为精液；其暗自走泄而不可见者，为精气。如《格致余论·阳有余阴不足论》所云：“心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”[5]此暗流而疏泄之精，亦当为生殖之精。

3 辨生殖之精是辨证论治男性不育的基础

3.1 生殖之精的病理表现

3.1.1 生殖之精不足 虽然生殖之精不足和肾精亏虚是两个完全不同的病机，但是由于生殖之精是由肾精化生而来，因此肾精亏虚者亦常表现为生殖之精的不足。从生殖之精的形成过程来看，与先天之精、水谷之精、五脏之精和肾精均有密切的关系。

禀受父母的先天之精不足，则肾精必虚，不能化生生殖之精。故父母精气不足者，其子亦常艰于子嗣。《辨证录·种嗣门》所言“此等之人，亦不能生子，人以为肾水之亏，谁知是天分之薄乎”[6]660即属此类。实验研究显示父代小鼠肾精亏虚亦可使其雄性子代生育力受损，表现为精子密度下降，精子活动率降低[7]。

水谷之精不足，则不能化生气血以充养五脏。五脏精气衰微，则肾精必然不足，生殖之精无源以生。这种情况下，多数患者有肾精不足的表现，当治以补肾填精。然亦有虽无肾精不足，却出现生殖之精不足者。此类患者可能只表现为气血阴阳的不足，或是五脏亏虚，并无肾精亏虚表现，也可致不育。如《辨证录·种嗣门》所云：“男子有面色痿黄，不能生子者，乃血少之故也。”[6]666即是血虚所致之生殖之精不足。证候分布规律研究也显示，心气不足、气血两虚等虚证皆为男性不育的常见证候[8]。至于五脏亏虚而致不育，亦颇多见。一是气血两虚多半还是要具体落实到脏腑上，如心气亏虚，脾气不足等等；二是五脏虚劳，则一身精气俱有不足，生殖之精何得幸免？

3.1.2 生殖之精不纯 “精”的最重要特点是“精纯”，若有邪气混入生殖之精，则精必不纯，而艰于子嗣。生殖之精藏于位居下焦之精室，所谓“清湿袭虚，则病起于下”（《灵枢·百病始生》），故常易为痰湿水饮、瘀血败精之类有形阴邪所伤。此类有形阴邪，久居精室则易郁而化热，又可以形成湿热、痰热、瘀热等变证。陈士铎[6]665《辨证录·求嗣门》指出：“夫精必贵纯，湿气杂于精中，则胎多不育，即子成形，生来亦必夭殇，不能永寿者也。”痰湿混入精中，非但可以引起不育，还可以影响到子嗣的健康状态。现代研究也证实，痰湿体质与男性不育之间存在相关性[9]。其它如湿热[10]、瘀血[11]、败精[12]等与不育的关系，近年来亦多有学者论述。

3.1.3 生殖之精不通 生殖之精必须适时施泻，才能使女方成胎受孕。如果精道不通，使生殖之精失于施泄，则何来胎孕之成？所有可以阻滞经络循行的邪气，如精瘀、血瘀、湿热、毒邪、气滞、痰浊等都可能阻塞精道。不难发现，这些邪气多数也是导致生殖之精不纯的病理因素。因此，生殖之精的不纯和不通往往同时存在，互为因果，甚至数邪并见，相互影响。

例如湿热阻滞精道，精道不通则生殖之精将出未出，留于体内而成败精，湿热败精相搏，使病情更加复杂。或是情志郁结，气机不畅，久则气停水停，水湿聚而为痰，痰气交阻于精室，则精气阻碍而难出，再生精瘀。这些病理因素在体内的相互影响，是难治性男性不育的重要原因。

3.2 生殖之精的辨析方法 与痰、涎、涕、唾等其它分泌物和排泄物不同，生殖之精之溢泄极其私密，医家难得一见。纵然实验室中可以进行精液分析，医者所见也不过一纸报告。因此，辨析生殖之精尤其要困难一些，寻找有效的辨析方法就显得尤为重要。

3.2.1 辨生殖之精病机与辨一身病机的关系 五脏阴阳气血的病变皆可影响到生殖之精。有些患者可能并无经典意义上的肾精或生殖之精不足的见症，但是在生育异常，或各种精液指标异常的同时，伴有其它病机的见证，则亦可提示该病机与患者的生殖之精异常之病机有关，这样就大大丰富了辨生殖之精的灵活性。例如精子活力下降而兼见湿热见症者，就很可能是精室湿热；而少精而兼见瘀象的，则可能是精道瘀阻病机。

3.2.2 微观辨证 在现代医学背景下，中医男科在诊治不育时，也以精液分析和其它实验室检查为最重要依据。这一方面当然与精液分析技术的高度普及有关，更重要的原因可能还是与缺乏有效辨析生殖之精状态的手段有关。尤其临床常见许多不育患者，除了艰于子嗣之外，几乎别无所苦，这种情况下，似乎唯一可以指导辨证的依据就是室验室检查结果。因此，有医家认为应当将微观辨证与宏观辨证结合起来，根据实验室结果指导辨证[13]。

但是不同医家对于同一种实验室指标的辨证意义并不统一。以精子活力下降为例，有认为肾气不足最为常见[13]，有认为脾肾阳虚最多见[14]，有认为湿热为主[10]。若将实验室指标视为一个临床见证，则任一见证所主之病都可能不止一个。因此，出现不同观点很常见。但是如果某一见证所主之病，多到失去特异性的时候，它的辨证意义也就很有限了。无论理论推导，还是临床所见，精子活力下降都与几乎所有可能引起不育的病机相关。在这种情况下，精子活力下降的辨证意义又有多大呢？其它大多数实验室指标都存在类似问题——它们与病机之间构成复杂的网状关系，而缺少特异性的对应关系。

当然，这并不是要完全否定实验室指标的中医临床意义，它们对于病情严重程度，以及疗效和预后的判断都具有决定性的意义，但是其辨证意义则低于预期。例如，无精子因子a（Azoospermic factor a，AZFa）缺失提示此无精症患者治疗难度较大，但并不能提示应当辨为何证。

3.2.3 传统四诊 在实验室已经可以提供病情严重程度以及疗效评估的基础上，加强传统四诊就成为了准确辨析生殖之精病机的关键。以望诊为例，则面色黑，尤其鼻唇沟、颧与颜、前额、两耳轮焦黑多主肾精不足；耳轮瘦薄多主肾中阴精不足；面白、体丰、少须则多主肾中精气不足，或肾阳亏虚；体肥而皮松则少气而多痰；体瘦而肉削则少血而多热。只要仔细观察，全无异常的病人并不多见。

如果有条件可以直接观察到精液，则精液之形态色泽，亦可成为重要的辨证依据。精液清冷者多寒，灼热者多热；清稀者多寒，粘稠者多热。精液涓滴而出，却别无所苦者，多为肾中不足，或阴或阳，或精或气，多为虚损；精液出而不畅，点滴而出，甚或伴有射精不适、疼痛者，多为精道阻塞，或瘀或痰或气，总是实邪。精液结块不化，多为寒凝、痰饮，亦有湿热灼伤；精液粘稠量多，多为湿热蕴结，亦有阳虚水泛。精色黄赤者多热，精色青白者多寒。血精色淡而少血块者多为气虚不摄；色鲜势猛而有血块者多为热伤脉络；色暗病久多挟血块血丝者多为瘀血阻滞。总之，辨精液与辨痰涎涕唾类似，还是不出中医诊法的基本原则。

再以问诊为例，则病家性事如何？性欲，房事频率、质量、夫妻双方的感受俱宜详问。其它如寒热、汗否、二便、饮食、睡眠、情绪、治疗经过、诸般旧病等也不能放过。

循因辨证为无症可辨最能倚赖者。患者既病，则必有所因。不育之疾，多由内因所致。内因之源，不外饮食情志。所以仔细了解患者的饮食和情志状态，往往能对辨证有所提示。例如酒食无度者，易生湿热；求子心切者，常有郁结；偏嗜五味者，五脏多有所伤；专注事业者，阴血最易耗损，如此等等。虽然起病之初，外症不显，但是既有病因如此，则多有相应病机随之。这些起病之因，只有通过仔细的问诊，才能发现端倪。

四诊之中，又以舌脉最容易发现问题，指导辨证。反复研究，细细切循之下，必能有所发现。尤其舌诊有一日百变之说，临证望舌，不妨反复多次观察，以求获取真实的舌象。总之，很多所谓的无症可辨，实际上是医家审证太粗导致。

3.3 无证可辨的应对方法 经过细致全面的四诊之后，确实无证可辨者，临床亦时有见之。此时可以辨病施治。男性不育，总由精病,可治以填精通精之法。但既无准确辨证，则必有误用之虞，故而起手宜小剂轻量，观其变化，渐次加之。如果在治疗过程中病人出现了其它变化，可以根据这些新的变化来辨证，自然就没有无证可辨的问题，这也是所谓“投石问路”的治法。

4 结论

综上所述，“生殖之精”由肾中精气化生而成，藏于精室，藏泻有度，阴阳和合，精气溢泻，则能有子。“生殖之精”是男性拥有正常生育力的基础，因此辨“生殖之精”是诊治男性不育的关键所在。精液虽然是生殖之精的重要外象，但二者并不等同，辨精的内容要比辨精液更加广泛，除了对精液的辨析之外，还包括了对一身精气变化及其外在表现的分析和判断。由于缺乏足够的特异性，精液分析等实验室指标指导辨证的作用较差。过度依赖精液分析等实验室指标实不足取，传统四诊仍然是准确辨析“生殖之精”的有效方法。充分将辨精与辨体质和一身病机相结合，则可以有效地避免出现无证可辨的局面。而对于确属无证可辨者，辨病论治、投石问路，都是可行的有效方法。