中心静脉导管结合一次性颅脑引流器作腰大池引流82例临床观察

仲晓军 张月华* 方锦才 刘海龙 徐网兰 杨欣刚

作者单位：314000 武警浙江省总队嘉兴医院

本院神经外科自2015年1月至2018年2月，采用中心静脉导管结合一次性颅脑引流器作腰大池引流82例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对ICU和神经外科收治的82例重症患者（男55例，女27例，年龄16～81岁）行腰大池引流治疗。经医学伦理会批准后，所有患者或其家属均签署知情同意书。入选标准［1］：（1）外伤性或自发性蛛网膜下腔出血，如有动脉瘤已夹闭或栓塞者；（2）脑脊液漏包括颅底骨折脑脊液鼻耳漏及脑外伤或脑肿瘤术后切口脑脊液漏者；（3）脑室内出血，如外伤性、自发性脑内出血或脑室肿瘤术后者；（4）颅内感染者：如细菌性脑膜炎；（5）进展性硬膜下积液者：多发生于脑外伤后或去骨瓣减压术后；（6）脑膨出者：如脑室软化灶穿通畸形；（7）其他符合腰大池引流术适应证患者。排除标准［2］：（1）局部皮肤感染、全身严重感染患者；（2）具有脑疝倾向的恶性高颅压、颅内压明显增高患者；（3）未行动脉瘤栓塞或夹闭的蛛网膜下腔出血者；（4）高颈段脊髓压迫性病变、脑室系统与脊髓蛛网膜下腔不相通脊髓功能完全丧失者；（5）无法配合治疗者。

1.2 方法 使用14号单腔中心静脉导管包（该中心静脉导管具备端孔和两个侧孔，新加坡柏盛公司生产）。先行常规腰椎穿刺术，以腰椎穿刺针穿刺成功后测颅内压（颅内压＞350mmH2O则暂放弃，可以通过应用甘露醇等降颅压措施后再试行穿刺。颅内压＜250mmH2O进入下一步。颅内压250～350mmH2O则先缓慢放出脑脊液至颅内压＜250mmH2O，再进入下一步操作），退出9号穿刺针，取中心静脉导管套装内的18号穿刺针由原穿刺隧道进入腰大池（注意穿刺针斜面朝向尾端），进入5～6cm后见脑脊液流出，送入导丝，待平齐针尾处的J形导丝的刻度读数为14cm 时，沿导丝退出穿刺针，取套装内皮肤扩张器顺导丝扩张皮道后用Seldinger手法置入14G中心静脉导管；导管置入深度为穿刺针没入皮肤的刻度加3～5cm，观察管内脑脊液流出通畅，退出导丝。导管垂直脊柱弯向一侧，导管转弯处下方垫一无菌干棉球，可有效避免管腔折叠，用3M透明敷贴将中心静脉管固定。导管远端接输液延长管沿身体侧方走向腋下并延伸至肩部（此段管道用一次性敷贴固定于皮肤表面，注意管道连接处突起、质硬，在其与皮肤间垫纱布，防止皮肤压伤），接输液三通阀后再接一次性颅脑引流器（山东大正医疗），引流器的颅压调节瓶悬挂于输液架，专用引流袋挂于床旁。通过调节颅压调节瓶高度（一般将颅压调节瓶内引流液出口高度置于外耳道水平上方10～15cm范围内）和流量调节器，将引流液滴速控制在5～10ml/h（约2～5 滴 /min），引流量 150～250ml/d，颅压调节瓶内引流液至满刻度后及时打开下方阀门，引流液进入引流袋，引流袋满后可以打开引流袋尾部阀门排空引流袋，整个引流期间无需更换引流装置。注意观察脑脊液性状，严格消毒下可从三通阀抽取脑脊液做常规、生化和细菌学等检测。

2 结果

所有病例均一次性置管成功。蛛网膜下腔出血、脑室出血或积血、脑室肿瘤术后共52例通过持续性腰大池引流治疗5～14d后血性脑脊液变清，脑膜刺激征基本消失，体温正常，清醒患者头痛明显减轻或消失，脑脊液检查基本正常。其中1例重型颅脑损伤患者因脑干衰竭死亡和1例高血压脑出血患者因肺部并发症死亡。去骨瓣术后硬膜下积液11例经腰大池引流3～7d和局部加压包扎治愈。术后切口脑脊液漏8例经腰大池引流7～10d和局部加压包扎治愈。5例脑脊液鼻漏经腰大池引流7～14d，其中4例治愈，1例愈合后1个月鼻漏复发经再次手术修补同时腰大池引流5d后治愈。脑外伤后脑积水患者4例，经腰大池引流10～15d后，缓解了脑积水症状，廓清了脑脊液，为行V-P分流术创造了条件、赢得了时间。细菌性脑膜炎2例经引流14～16d，结合抗感染等综合治疗后治愈。所有病例未发生引流管堵塞、折叠不通、过度引流或颅内出血、腰穿部位渗液、继发感染、意外拔管等并发症。所有病例拔管后腰部引流管口皮肤缝合一针闭合引流管口，7～10d后拆线，均愈合良好。置管过程中，在置入金属导丝时有12例患者有下肢和会阴部异样不适感，但均为一过性，无后遗症状。

3 讨论

腰大池外引流术是神经系统疾病的一种重要、安全、有效、微创的治疗方法，是神经系统疾病治疗中一项较为成熟的临床技术［3］。因对诸多并发症的顾虑，不少临床医师常选择行多次腰椎穿刺辅助治疗相关疾病，但是多次腰椎穿刺的弊端明显［4-6］。有报道用中心静脉导管作腰大池引流相比进口装置仍有堵塞发生率高的情况，分析原因与其选用的中心静脉管只有端孔而无侧孔有一定关系［4］，而作者选用具有端孔和两个侧孔的单腔中心静脉导管（新加坡柏盛14G，内径1mm）置管后与输液延长管连接，再连接三通阀，最后接一次性颅脑引流器（山东大正医疗出品，该装置主要包含脑室引流管、流量调节器、颅内压调节瓶、储液袋，应用时丢弃脑室引流管）的组合，具备如下优点：（1）充分利用了前述的中心静脉导管的优点，且同时具备端孔和侧孔，堵塞几率极低（本组未发生），穿刺处无需缝合固定，贴敷3M透明贴即可妥善固定，方便观察穿刺部位是否有红肿、渗出等情况；（2）通过保持颅脑引流器颅压调节瓶内引流出口的位置高于患者双侧外耳道假想连线水平上方10～15cm，能保持颅内压相对稳定；配合使用流量调节器可以直观的观察、调节引流速度，并可以有效的预防患者因咳嗽、躁动、翻身等情况导致瞬间脑脊液快速引流引发低颅压、颅内出血甚至脑疝的危险情况，颅压调节瓶具有抗反流作用，能有效避免反流引发感染；（3）引流装置各连接部位均为吻合的螺纹旋钮连接，连接牢靠不会滑脱，装置密封性好，显著降低了污染导致感染的风险；（4）通过连接三通阀，方便了抽取脑脊液送相关化验室检查及行鞘内注射药物治疗，同时在搬动患者前通过关闭三通阀即停止引流，方便患者移动做相关检查，避免搬动过程中发生反流及过度引流引发危险；（5）通过连接输液延长管，增大了管道受牵拉后缓冲的余地，有效避免意外拔管事件，护理人员可以放心的进行翻身、拍背等护理工作，减少肺部并发症；（6）该组合装置物美价廉，总价远低于进口腰大池引流系统。当然作者也发现在操作过程中，部分患者在置入金属导丝时有神经根刺激症状，表现为下肢和会阴部异样不适感，但均为一过性，退出导丝后无任何遗留症状，建议置入金属导丝时避免置入过长，一般超过穿刺针深度4～5cm即可［7］，可有效减少神经根刺激症状。

综上所述，采用的14号中心静脉导管结合一次性颅脑引流器作腰大池引流的组合装置，具有操作简单、护理方便、临床疗效好、并发症少以及价格低廉等优点，适合基层医院及经济困难患者选用，值得推广。