CADASIL病的MR表现

宋剑 王宇军 杨光钊

作者单位：325800 温州医科大学附属苍南医院（宋剑）

310000 浙江省立同德医院（王宇军 杨光钊）

常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死和白质脑病（CADASIL）是由位于19P 13 的NOTCH3基因突变引起的一种遗传性脑肌小动脉病［1］。临床以偏头痛、皮质下缺血事件、认知功能下降或痴呆及精神异常为主要表现，MR可表现为双侧半球对称性脑白质病变、腔隙性脑梗死灶、脑微出血及脑萎缩表现。小动脉及毛细血管基底层的血管平滑肌细胞周围发现嗜锇颗粒（GOM）及NOTCH3基因突变为诊断CADASIL的金标准［1］。现探讨1例确诊CADASIL患者的头颅MR表现，从而为临床诊断提供参考依据。

图1

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1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，33岁，以右侧肢体麻木10h为主诉入院，本院急查头颅CT提示“左侧丘脑出血”，平时偶有头痛、头晕。既往有高血压病史，家族中母亲有高血压，父亲于53岁时因病去世（病因不明），伯父有腔梗病史，胞弟体健。

1.2 方法 采用GE HDE 1.5T超导磁共振的扫描仪，扫描序列包括SET1WI、T2WI，T2-flair（液体反转序列），DWI（b=1000）及SWI（磁敏感序列），加做头颅CTA。

2 结果

MRI表现见图1～9。如图1示T2-flair序列双侧深部白质、侧脑室旁及外囊见对称性异常高信号，图2、3示双侧颞叶前部斑点状异常高信号。图4、5右侧豆状核及左侧外囊呈长T1、长T2信号。图6 SWI序列提示两侧基底节、丘脑多发低信号灶。图7、8示左侧丘脑T1中央等信号、边缘低信号；T2边缘高信号，中心低信号，提示丘脑出血后改变。图9示DWI序列示左侧丘脑呈中心低信号，边缘高信号。图4示脑沟加深、增宽。

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3 讨论

CADASIL是一种系统性脑肌小血管病，不仅累及中枢神经，而且累及周围神经。具体机制有这些观点：（1）绝大多数NOTCH3基因突变，导致蛋白构象发生改变，影响受体和配体间相互作用，同时也导致同型二聚体或异型二聚体在血管平滑肌的堆积，造成血管平滑肌细胞成熟和分化异常［2］。（2）大多数CADASIL脑或皮肤活检小动脉壁平滑肌层可见GOM沉积，破坏平滑肌，最终导致小动脉平滑肌消失。多数人认为本病病理基础为脑内直径约200～400μm的小动脉中层平滑肌变性及动脉壁纤维化致动脉管腔变狭窄，但是本例患者行头颅CTA，未见血管异常狭窄；Krsmanovi Z等［3］通过已经确诊CADASIL死亡患者进行脑组织免疫组化染色发现，动脉管壁增厚，但并无后继管腔狭窄，认为脑深部腔隙性梗死主要原因不是由于动脉狭窄，而是由于血流动力学紊乱造成的。故作者认为具体机制仍需进一步探究。

3.1 头颅MR表现 （1）脑白质病变：CADASIL患者脑白质病表现为双侧半球在T2及T2-flair序列广泛性异常高信号，DWI呈等信号，多对称性分布，以脑室周围和深部白质为主，其严重程度与年龄呈正相关［4］。其中外囊、颞叶前部对称性异常信号有高度提示作用。多数研究表明亚洲人对其征象不敏感，但本例患者见此征象（见图1、2、3），晚期小脑和脑干也可以受累。脑叶好发部位以额叶为主，颞、顶叶次之，枕叶最少见。（2）腔隙性梗死灶：其定义一般是指直径在15～20mm以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗死，可广泛存在于大脑皮质下白质、基底节、丘脑、外囊、胼胝体和脑干等部位，基本发生在白质病变相同的区域，发生在生命后期多见。本例CADASIL患者头颅MR表现右侧豆状核及左侧外囊陈旧性梗死灶（见图4、5），故作者推测基底节、外囊受累是其较特征性表现。（3）脑微出血灶：脑微出血灶散在分布整个脑内，偏好皮质和皮质下、基底节、丘脑和脑干，Martin Dichgans等［5］认为其没有明确偏爱某一特定结构，大多数微出血灶被发现于白质T2高信号之外，本例患者微出血灶位于两侧基底节及右侧丘脑（见图6），皮层-皮层下未见异常。（4）脑出血：在无高血压病史的CADASIL中，无相关文献提及MR表现有脑出血征象，文献提及脑出血患者均有高血压病史，本例患者也有高血压病史，故脑出血是由于高血压引起还是CADASIL病本身征象仍需进一步探究。（5）脑萎缩：François等［6］通过测量皮质表面积与患者脑半球的体积之比，发现CADASIL患者脑白质体积大于其年龄和性别相匹配的对照者，是由于早期白质内检测到了髓内水肿，故脑萎缩相关机制除了经典小血管疾病导致的脑萎缩外，还有白质水肿导致的体积增加，白质病变与萎缩程度呈正相关，从而脑萎缩可以作为评估疾病的一个重要指标。

3.2 诊断标准 中国CADASIL诊断标准由袁云在2007年提出［7］，包括以下五点：（1）发病情况，中年起病，常染色体显性遗传，多无高血压、糖尿病、高胆固醇等血管病危险因素。（2）临床表现：脑缺血性小卒中发作，认知障碍或情感障碍等数项中的一项或多项。（3）颅脑MRI表现：大脑白质对称性高信号病灶，颞极及外囊受累明显，伴有腔隙性梗死灶。（4）病理检查：血管平滑肌细胞GOM或Notch3 蛋白免疫组化染色呈现阳性。（5）基因筛查检出Notch3基因突变。满足前3条加第4或5条为确定诊断，只有前3条为可疑，只有前2条为可能诊断。

3.3 鉴别诊断 （1）与其他脑小血管病鉴别：CARASIL：与CADASIL在单纯影像表现鉴别较困难，临床多见于青年、秃头伴多个椎间盘突出。散发或遗传淀粉样脑小血管病：磁敏感序列（SWI）对鉴别二者有重要意义，微出血灶常见部位为皮质或皮质下，脑干及大脑半球深部结构一般不受累。皮质下动脉硬化性脑病：好发老年人，多有高血压病史，颞叶前部及外囊不会出现对称性异常信号是其鉴别要点。（2）多发性硬化：部位不同：多发性硬化好发于侧脑室的额、枕和三角区周围以及半卵圆中心，也可累及颞叶白质、脑干及部分脊髓，灰白质均可受累，但在颞叶前部和外囊几乎未见。形态不同：多发性硬化特征表现为长轴垂直于侧脑室边缘的侧脑室旁异常信号（Dawson手指征），病理改变为周围白质脱髓鞘崩解和胶质增生，炎性细胞沿充血小血管周围浸润。（3）原发性中枢神经系统血管炎：与CADASIL患者可有相同临床表现及MR表现，DSA可以有一定提示作用，后者DSA未见异常，而PACNS累及大血管时常表现为双侧多发串珠状改变，也可以表现向心或偏心性管腔狭窄［8］。（4）强直性肌营养不良（DM-1型）：DM-1型也常表现为对称性颞叶前部及外囊白质异常信号，但是不会出现微出血、腔隙性梗死及脑萎缩征象。临床表现以肌无力、肌萎缩和肌强直表现。

CADASIL是一种罕见疾病，MR表现对其诊断有重要价值，但确诊仍需皮肤活检及基因检测。通过早期认识此疾病MR表现，为临床提供个性化治疗有重要意义。