直肠 乙状结肠子宫内膜异位症的CT MRI影像表现分析

雷贞妮 冯湛 崔凤

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指子宫内膜组织（腺体和间质）异位至子宫体腔外生长，是25～45岁育龄期女性常见的良性疾病。按组织发生和临床表现不同可分为腹膜型、卵巢型和深部浸润型及其他部位的内异症4 种。其中深部浸润型又可分为4型，第4型浸润至肠道，称为肠型子宫内膜异位症，直肠和乙状结肠是最易受累的部位，发生率约3.8%～37%［1］。直肠、乙状结肠EMs患者轻则无明显临床症状，重者可引发腹痛、排便习惯改变或周期性便血等非特异性消化道症状，临床鉴别困难，易误诊为肠道肿瘤［2］。本文回顾性分析经手术病理证实的16例直肠、乙状结肠EMs CT、MRI影像表现及临床资料，并复习相关文献，以提高该病诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集15年1月至18年12月经手术病理证实且行CT或（和）MRI检查的直肠、乙状结肠EMs患者16例。年龄24～52岁，平均年龄42.2岁。病程1个月至15年。6例有剖宫产史，1例有子宫腺肌症病史。

1.2 方法 所有患者在术前行盆腔CT或（和）MRI 检查。CT采用Toshiba Aquilion 64排螺旋或Philips Brilliance iCT256，管电压 120KV，管电流250～305MAS，层厚、层距均5mm。MRI采用GE Optima MR360 1.5T，体部相控阵线圈。扫描序列包括：平扫横断FSE T1WI（TR/TE 484～559 ms/15ms，层厚4mm），横断及脂肪抑制矢状 位FSE T2WI（TR/TE 2087～2366ms/66～70ms，层 厚4mm），横断FSE T1WI增强扫描（TR/TE 6ms/3ms，层厚5mm），扫描后矢状、冠状位重组，层厚4mm。

2 结果

2.1 发病部位及临床表现 直肠病灶14例，乙状结肠病灶2例。其中病灶位于肠管右侧壁8例，左侧壁5例，前侧壁2例，整个肠壁均受累1例。10例患者感腹痛腹胀，5例排便习惯改变，4例伴便血，2例肛周痛痒，1例肛门坠胀感，另2例无任何症状。

2.2 CT表现 12例行CT平扫及增强检查，均可见肠壁不同程度增厚，3例局部管腔狭窄。CT平扫为等密度，边界欠光整，增强扫描可见轻中度强化。

2.3 MRI表现 13例行MRI平扫，11例加做增强，均可见肠侧壁或前侧壁不同程度增厚，其中形成实性结节3例、肿块2例，3例可见局部管腔狭窄。MRI T1WI均呈等信号，T2WI及T2WI压脂序列7例可见高信号黏膜层、低信号肌层表现为“蘑菇帽”征，增强扫描呈轻中度欠均匀强化；8例增厚的肠壁信号欠均匀，T2WI以低信号为主，内见点状高信号腺体组织。子宫后壁或周围组织与病灶均粘连、分界不清；7例子宫直肠陷凹可见粘连变浅，4例封闭消失，6例内见索条、斑块或结节状T1WI等T2WI低信号影；6例子宫骶韧带可见T1WI、T2WI低信号结节状伴不规则增厚影；另5例卵巢可见囊性灶，且信号多变、欠均匀，T1WI与T2WI均呈高信号为主的混杂信号，其中1例可见液-液平面，3例为双侧卵巢改变。

2.4 手术所见及病理诊断 14例行开腹手术，2例行腹腔镜，病灶均与周围组织粘连、分界不清，11例子宫直肠陷凹可见不同程度粘连、封闭，6例子宫骶韧带见粘连、增粗或挛缩，另外还可见2例单侧、3例双侧卵巢的囊性改变，这5例卵巢与病变肠管粘连不清。病理大体标本见受累肠壁质硬、色灰白。镜下12例肠壁浆膜面及肌层组织内可见异位子宫内膜间质及腺体，另4例侵及黏膜，其周围均可见明显反应性增生的纤维组织。

3 讨论

肠型EMs是指子宫内膜样腺体和间质浸润肠壁深度至少达到浆膜下脂肪组织或靠近神经血管分支（浆膜下丛），而浸润仅位于浆膜层内者属于腹膜型EMs［3-4］。直、乙状结肠是肠型EMs中最常受累的［1］，本组16例术后病理示均浸润肠壁浆膜及肌层，其中4例深达黏膜。直肠、乙状结肠EMs患者还会有腹痛、腹胀、便血、排便习惯改变或肠痉挛等非特异性消化道症状，严重时可有肠梗阻；部分患者症状与月经周期相关［5］，本组有5例相符；其中便血是较能提示异位侵至肠黏膜的症状，本组4例便血病理结果均提示异位内膜侵至黏膜。本组4例CA125升高，EMs患者血清CA125水平可不同程度升高，但多见于重度EMs［6-7］，还有研究［8］发现EMs患者血清或腹腔液中抗子宫内膜抗体（EMAb）的发生率为78%～80%。

当病变距肛门近者直肠指检可触及质硬无活动肿块，指套多无血迹。肠镜检查时病变未累及黏膜者可发现黏膜下或壁外隆起性肿物的征象，黏膜光滑或仅有充血、水肿；累及黏膜者表现为黏膜糜烂、溃疡或伴出血；肠壁有纤维化则黏膜可有皱缩、聚集，多呈一侧性或半周性放射状排列；另无明显肿块，以狭窄为主的病变，其黏膜一般完整，除可有皱缩外无明显破坏［9］。本组15例术前行肠镜检查，7例见黏膜下隆起性病变，5例见腔内肿物，3例有肠腔狭窄。10例肠镜下取材行活检仅2例病理结果提示EMs，余8例均提示黏膜慢性炎症，考虑原因可能为：肠镜检查在非经期进行，活检取材多较表浅，且异位内膜受激素水平影响增生、出血、脱落，经期过后变性、退化难以识别［9］，因此单纯依赖肠镜检查及活检，很难得到有效的信息，导致与肠炎型病变或肠癌的鉴别诊断较困难。腹腔镜结合病理活检是诊断EMs的“金标准”，但因深部EMs病灶常粘连、隐蔽而难以发现导致取材有限，且有些病变时间较久病理组织标本无法同时观察到间质和腺体两种成分，另外其为有创性检查，因此应用也有一定局限。

而影像检查对其术前诊断有一定帮助。CT上根据病灶大小和浸润深度的不同表现为管壁增厚、形成实性结节或肿块，平扫为等密度，边界欠光整，增强扫描由于异位病灶中有子宫内膜血管而轻中度强化，病灶累及黏膜下层和肌层者可有管腔狭窄。但CT图像无特征性表现，故术前定性较为困难。MRI 能帮助准确定位并显示病变大小、形态、边缘、范围及与邻近组织的关系，还可以反映病变的组织成分特征，对异位病灶的诊断敏感性较高［10］。

异位的内膜病灶随着卵巢激素水平的变化，发生周期性充血、肿胀、甚至出血，后期血肿机化、纤维化。因此EMs病灶成分的多样性导致MRI信号的多变，新鲜出血灶在T1WI和脂肪抑制T1WI中均呈高信号，腺体成分在T2WI呈高信号，纤维组织为主的病灶在T1WI和T2WI与盆腔肌肉信号相似呈等信号。因此MRI上直肠、乙状结肠EMs表现为受累肠壁局限性增厚，多位于侧壁或侧前壁，可形成实性结节或肿块，并与子宫后壁或周围结构（阴道后穹窿或附件或腹壁）粘连、分界不清；T1WI等信号为主，可见散在高信号出血灶，T2WI及压脂序列上低信号为主，可见散在高信号腺体成分，增强扫描病灶呈轻中度欠均匀强化。另T2WI可见“蘑菇帽”征［11］，其是肠道受侵的特异性征象，本组7例可见。病灶外观似蘑菇，由种植在固有肌层内导致其局部增厚并向肠腔内突起的T2WI低信号纤维化EMs病灶和表层的未受侵T2WI高信号黏膜和黏膜下层共同组成。有文献［12］采用3D-SPACE序列进行盆腔扫描，可以各向同性采集、任意平面重建，这或许可以多角度观察病灶、更准确、更多的观察到“蘑菇帽”征。

MRI还可以显示肠周盆腔内其他部位受侵的表现，子宫直肠陷凹可模糊、粘连甚至封闭，内可见索条、斑块或结节状异常信号影，信号与肠壁病灶相似，本组11例可见子宫直肠陷凹的改变，6例内可见索条、斑块或结节状T1WI等信号T2WI低信号影；宫骶韧带可不规则或结节状增厚，双侧可不对称性改变，其位于腹膜下，MRI多方位成像较横轴位利于显示，尤其在宫骶韧带的子宫入口处观察较为明显，T1WI及T2WI均低信号，本组6例可见子宫骶韧带T1WI、T2WI低信号结节状、不规则增厚影；阴道后穹窿壁受累可增厚、上提等。此外MRI观察到单或双侧附件囊性病灶，多囊或囊内有分隔，大小及壁厚薄不一，T1WI、T2WI多呈高信号为主的混杂信号，特别是观察到T2WI底部低、上层高信号的液-液平面时即可诊断卵巢子宫内膜异位囊肿，这也有助于本病明确诊断。EMs的治疗原则是减灭和消除病灶，缓解症状，改善和促进生育，减少和避免复发［5］。因此MRI检查报告，还可以对病变累及肠管的长度、浸润的深度、占肠管周长的百分比，以及受累肠管距肛门直肠的距离进行具体描述，这将有利于病变治疗方法的选择及疗效的评估。