RRT工作模式在尿源性脓毒血症高危患者救治中的优化

王莉萍 郑燕君

根据国内外文献报道，经皮肾镜取石术（PCNL）术后脓毒血症的发生率为9.8%～37.0%，且尿源性脓毒血症是PCNL围手术期死亡最常见的原因［1-4］。因此，预防尿源性脓毒血症高危人群，减少术后尿源性脓毒血症的风险十分重要。快速反应团队（RRT）是由经过训练且有经验的护士和经验丰富的少数医师组成，其最大的特点是以护士为主导，迅速识别患者病情变化，及时呼叫相应医师并配合快速处理［5-7］。通过临床实践，逐步建立了结石中心RRT的运作模式，但在运行初期仍存在触发标准不统一、启动流程不畅等情况。为提高团队对高危脓毒血症患者病情变化的识别率和团队的反应速率，中心对RRT工作模式进行优化，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 优化前RRT的工作模式 结石中心RRT以护士为主导，在尿源性脓毒血症高危患者病情变化初期达到预警触发标准时，启动包括护士、泌尿结石中心医师、麻醉科医师、重症医学科（ICU）医师、静疗中心专科护士等医护人员在内的RRT。本中心通过临床实践积累了一定的经验，初步建立“结石中心RRT”的运作模式，采用预警标志管理方案，应用感染性休克诊断标准［8］为判断标准。具体实施：责任护士在床头卡及HIS系统住院信息一览表处设置明显的特级护理标志，保证信息的准确传递。优化前预警触发标准具体见表1。

表1 优化前启动RRT的预警触发标准

1.2 优化前RRT工作模式缺陷分析 本结石中心于2017年4月成立了RRT工作模式的优化项目小组，负责调查2015年10月至2017年4月RRT工作模式在结石中心应用的缺陷。由护士长担任督导员，负责协调和推动团队工作；2名责任组长负责质量控制。优化前调查启动优化前RRT200例结果发现，每次启动RRT的处理时间为（15.16±3.58）min，但预警与临床运行情况不一致（以下简称预警无效）共38例：其中发生抢救而未启动RRT的12例、而启动RRT但未达到预警标准的26例。存在问题汇总：（1）护士对预警标准掌握不足；（2）护士启动RRT后的呼叫流程欠通畅；（3）医务人员沟通欠规范；（4）团队成员在抢救时的配合不够默契。

1.3 优化RRT工作模式的方法 （1）制订脓毒血症高危人群纳入标准：纳入标准：①术前危险因素：术前中段尿培养阳性、结石大小、代谢综合征等［9-11］。②术中危险因素：术中高灌注压、建立多个通道等［12］。③术后危险因素：术后留置输尿管支架管位置不当等［13］。（2）优化预警触发标准：在充分查阅文献的基础上，参考早期预警评分系统［14-16］，将收缩压、心率、呼吸、意识、体温纳入预警系统；并参考尿源性脓毒血症诊断标准［17］制定预警触发标准。Gonen等［18］研究发现术前尿培养阴性的患者术后感染发生率是17%。Koras等［19］研究认为肾结石体积＞800mm3也是术后发生感染的独立危险因素。降钙素原（PCT）是一种重要的生物学指标，早期监测PCT有助于脓毒血症的早期诊断。因此结合重症脓毒血症救治的特点对预警标准进行修订，补充了白细胞计数、尿培养结果、PCT监测、结石体积（mm3）4个项目，并最终确立本中心启动RRT的预警标准，见表2。（3）建立预警标准的标准化管理流程：①预警标准规范化，科室建立规范化档案。②预警标志统一化：在护士站及医师办公室醒目的位置建立加星红色预警标志栏并在交班报告中注明。③评估流程标准化：一旦达到预警标准，护士立即启动RRT。（4）提高启动RRT时呼叫的有效性：经救治中心多次讨论后修订为结石中心医师作为RRT的核心成员与院内紧急呼叫系统（MET）系统相关联，明确结石中心责任区域，值班医生和护士须参加美国心脏协会的基础生命支持（BLS）和高级心脏生命支持（ACLS）培训，并通过考核，每2年培训1次。为其配置专用的电话短号，通过短号呼叫电话管理及呼叫责任对应关系的建立。（5）制定医护人员标准化沟通方法：本院启用标准化沟通模式（SBAR）即现状（Situation）、背景（Background）、评估（Assessment）、建议（Recommendation）。SBAR技术是一种有效的交接班沟通技术，不但有利于医护间信息交流，也保证了医疗服务质量及患者安全。采用SBAR的标准化交流方式来进行高危脓毒血症患者病情交流，确保交流的完整和简洁。（6）提升RRT的应急处理能力：制定年度应急演练计划，定期组织RRT成员进行结石中心专科突发事件的演练，如尿源性感染性休克应急演练，提升团队的应急处理能力。（7）持续质量改进：将“RRT启动流程正确落实率”纳入科室安全评价指标、重点监控，并与绩效挂钩；每月底汇总并在科务会议上进行专项汇报，对存在不足的环节进行持续质量改进。

表2 优化后启动RRT的预警触发标准

2 结果

2.1 高危脓毒血症患者一般资料 见表3。

表3 两组高危脓毒血症患者的一般资料比较

2.2 两组高危脓毒血症患者处理效果的比较 见表4。

表4 两组高危脓毒血症患者处理效果的比较

2.3 两组高危脓毒血症患者结局的比较 见表5。

表5 两组高危脓毒血症患者结局的比较［n（%）］

3 讨论

3.1 简化预警触发标准提高有效识别率，优化呼叫流程缩短高危脓毒血症处置时间 优化管理后，护士根据简化的预警触发标准能够迅速识别病情变化，有效启动RRT，有效缩短了处置时间。优化管理后高危脓毒血症患者病情变化的处理时间从（15.16±3.58）min缩短至（7.39±4.12）min，差异有统计学意义（P＜0.05），说明简化的预警标准能指导护士更迅速地识别高危脓毒血症患者。而预警的无效率由19.0%下降至10.4%，说明优化后启动标准预警正确率越高，更具有临床实践借鉴性。

3.2 标准化沟通模式保障信息准确传递，常态化医护演练促进团队合作和应急反应 优化管理后护士使用SBAR模式进行患者的全面评估，同时将信息、快速完整地传递给医师。研究结果显示，优化管理后高危脓毒血症患者的脓毒血症发生率6.0%降至2.0%；ICU入住率由5.0%降至1.5%。且差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，本研究医护人员使用SBAR模式进行快速、准确的病情交接，且经过定期演练，医护配合迅速有效，从而降低了高危脓毒血症患者的发生率，并降低了ICU入住率。

优化后启动RRT的简化预警标准，简单易掌握，并且通过常态化团队演练促进成员有效合作。因此，在结石中心建立RRT并持续优化有助于加强临床护士对高危脓毒血症患者潜在危险的识别能力和加快反应速度，从而有效改善高危脓毒血症患者的结局。