经鼻高流量氧疗在创伤性肺损伤中的临床应用

洪丽 朱诗乒 张京臣 刘殿雷

创伤是急诊科急症之一，其中胸部创伤又是其最常见类型。临床中继发于严重胸部创伤的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常有较高的病死率，是需要临床医生特别关注的一种疾病。此类患者常需要呼吸支持治疗，而无创通气（NIV）因患者耐受度差，加之此类患者易产生严重气道并发症而临床中应用较少［1］。而经鼻高流量氧疗（HFNCO）是近几年新兴的呼吸辅助装置，其主要机制为经鼻导管提供准确氧浓度及经湿化的高流量氧气（最高60L/M），其次该装置还通过充满上气道死腔，产生一个2～5cm H2O的呼气末正压（PEEP）从而改善氧合，被国外广泛应用于成人及婴幼儿患者［2-3］。本研究通过对创伤性ARDS患者给予传统文丘里面罩氧疗和HFNCO氧疗系统进行分析比较，探讨HFNCO氧疗在创伤ARDS患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析自2015年6月至2017年6月收住56例患者，来自杭州市中医院呼吸科患者10例和浙江大学医学院附属第一医院急诊科患者46例，其中HFNCO组31例，并选取面罩组25例患者设为对照组。该研究得到Fisher-Paykel公司支持（所有呼吸管路均由其提供）。该研究获浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会认可。剔除标准：入选患者排除意识障碍、颌面外伤、血流动力学不稳定、外伤＞2个器官、恶性肿瘤及拒绝签署伦理知情同意者。纳入标准：所有患者年龄25～56岁，本研究所有入组患者基础肺功能可耐受日常活动，所有入组患者均有氧疗适应症。其中胸部外伤合并颅脑外伤共8例，肋骨骨折13例，合并血胸或气胸9例，合并腹部外伤8例，合并脊柱骨折4例，骨盆骨折3例，单纯胸部外伤者11例。两组一般情况具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

1.2 分组及治疗 （1）治疗仪器：文丘里面罩（中国 简成医疗器械）、 高流量氧疗器（新西兰 Fisher-Paykel AIRVO）,鼻塞导管及各管路均为原机配套。（2）分组及治疗：入院后所有患者按照随机数字表法进行分组。所有患者均由本科室主治医师制定常规治疗方案，每组均有呼吸师跟踪治疗，药物及其它辅助治疗方案均由本科室联合胸外科、呼吸科医师按照指南要求制定治疗方案。所有患者原发病治疗均符合伦理要求并签订知情同意。具体治疗方案：入院后所有患者有指征者均予HFNCO或文丘里面罩吸氧，根据患者个人情况设定两种方案给氧浓度，根据病情调整FiO2等常规指标，所有患者设定目标为SpO2＞94%。HFNCO组：起始设置温度为37℃，流量40L/min，氧浓度40%。待达到目标氧饱和度后下调给氧流量为30L/min，后减氧浓度为30%，反之同比例上调各参数。面罩组：调整氧流量及氧浓度，氧浓度28%～50%,据患者血氧饱和度及通气情况调节相关参数。所有患者定时检测血气分析，胸片及其它脏器功能指标。随患者病情改变调整辅助通气水平，所有患者随访至28d，出院时予以量表评价两种辅助通气方式舒适度调查表。（3）指标收集：记录两组患者治疗前后患者APACHE II评分、血气分析结果、患者耐受情况（压疮发生率、瞻望发生率）、住院时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用fisher精确概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者及血气分析比较 见表1。

表1 两组患者及血气分析比较（x±s）

2.2 两组患者各临床指标比较 见表2。

表2 两组患者各临床指标比较

3 讨论

HFNCO作为一种新型呼吸辅助装置，目前已在国内一些医疗机构应用于外科术后呼吸辅助治疗，并取得令人满意的治疗效果［4］。本课题组查阅国内外文献未见创伤性ARDS应用HFNCO相关报道。

创伤性ARDS患者发病突然，进展迅速，常由肺实质性损伤引起［5］。目前研究认为其机制为创伤时胸腔容积变化，胸腔内压急性变化。这种胸内压突然增高和降低所形成的压力差可引起肺泡上皮细胞及血管内皮形成的屏障功能急性损伤，局部通透性增加，导致局部渗出明显；进一步出现炎性介质释放及炎细胞聚集，大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍，导致ARDS的发生［6-7］。伴随疾病进展，肺组织通气和换气功能障碍加重，肺动脉压和肺循环阻力增高。此类患者常表现为痰多、呼吸困难，因此辅助通气在此类患者身上亦为重要。

本组资料显示，与面罩氧疗相比，患者应用HFNCO装置可显著改善氧合，提高氧合指数。本资料中，HFNCO组患者较面罩组氧合改善明显，且随时间延长效果越明显。而HFNCO组患者PCO2、呼吸频率、PH等改善也明显优于面罩组。Jentzer等［8］通过比较28例急性呼吸衰竭患者应用HFNCO与NIV临床效果比较，发现两者改善患者氧合效果均令人满意，且HFNCO患者耐受性更佳。Maggiore等［9］研究发现，在脱机后序贯文丘里面罩与HFNCO疗效相比较，HFNCO改善氧合效果明显优于文丘里面罩。而在Stephan等进行的一项外科术后相关研究中发现，HFNCO在预防及治疗心胸外科术后患者出现呼吸衰竭的疗效同NIV相似，均取得满意疗效［10］。Lengelet等［11］对于急诊就诊的呼衰患者应用HFNCO的研究表明，HFNCO可以减轻急性低氧性呼衰患者的呼吸困难表现，改善呼吸参数。

目前有研究指出，HFNCO应用于急性心衰、肺水肿患者中可明显改善呼吸道症状及低氧血症，治疗过程中对患者进食及其它一般活动耐受性良好。本组资料中应用HFNCO进行氧疗，可以改善患者呼吸窘迫症状，且耐受性较面罩组高。原因可能为HFNCO可持续提供37℃、44mg/L的舒适温度、湿度的氧气，使气道黏膜纤毛运动活跃，气道分泌物能更好地排出,此外其通过鼻导管持续提供经湿化的高流量氧气（最高60L/M），加之高效的加温及湿化，有助于分泌物排除并保护黏膜功能；其次该装置还可以产生一定的PEEP从而改善氧合，减少相关并发症。

总之，与NIV相比，HFNCO可为创伤性ARDS患者提供令人满意的氧疗效果。此外，HFNCO还可以降低PCO2，提高患者舒适度，降低误吸及压疮发生率。本文仅对照了HFNCO和面罩应用的效果，有其局限性，下一步研究将HFNCO应用更多疾病中并进一步服务于临床中。