冠状动脉病变与颈动脉粥样硬化的相关性分析

周 刚，于吉星

（1．解放军31698部队，辽宁 锦州 121000；2．解放军65589部队，吉林 通化 135000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病（CHD），指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或堵塞导致心肌缺血、缺氧而引起头晕、气促、心悸、胸痛等一系列缺血性表现的心脏病，严重时可导致心源性猝死。颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有着相应的危险因素及相同的发病机制，但颈动脉粥样硬化较冠状动脉粥样硬化发病略早，这对我们早期发现和治疗动脉粥样硬化、及时防治冠心病有着非常积极的意义。本文通过对冠状动脉病变与颈动脉粥样硬化之间的关系进行分析，探讨它们的相关性。

1 动脉粥样硬化（AS）

1.1 发病机制

动脉粥样硬化是一种由多因素引起的，以高度特异性的细胞分子反应为特征的慢性炎症过程。主要累及体循环系统的大、中动脉，如颈动脉、冠状动脉，二者常同时被累及，从而相应地引起颅脑和心脏的缺血性改变。

关于AS发病机制，最具代表性的是损伤反应学说，认为各种危险因素损伤及脂质在动脉内膜层的沉积，动脉壁发生慢性炎症反应，逐渐形成粥样斑块，斑块破裂引起血小板活化、聚集，斑块表面及腔内血栓形成，最终导致血管狭窄和闭塞，这是一个动态的病理过程。

1.2 危险因素

流行病学研究发现，血脂异常是发生动脉粥样硬化的主要危险因素，尤其是血浆低密度脂蛋白（LDL）和血浆极低密度脂蛋白（VLDL）的升高，它们的氧化产物ox-LDL是形成泡沫细胞的主要因素，在动脉粥样硬化过程中，尤其在斑块的发生、发展、破裂及血栓形成过程中发挥着关键作用。

其他传统的危险因素还包括高血压、糖尿病及高胰岛素血症、代谢综合征、吸烟、超重和肥胖、体力活动缺乏、高龄、遗传（冠心病家族史）、C-反应蛋白增高，肾功能不全等。

1.3 检测手段

1.3.1 血管造影检查（DSA）

目前，应用DSA行血管造影是检测血管病变的金标准，是一种介入检测方法，可以清晰地观察血管状况，准确地反应血管病变部位和程度，从而明确诊断，且造影发现问题可立即行介入治疗。但同时也是一种有创检查，有适应症要求，少数患者术中及术后会出现并发症，且部分患者因对造影剂过敏而无法进行检查，加之费用较高，限制了其在临床的广泛应用。

1.3.2 CT血管成像术（CTA）

通过静脉注入造影剂，快速螺旋CT扫描获取靶动脉影像图片，是评价血管系统微创、立体、可靠的检查方法。但同样存在适应症、部分患者对造影剂过敏等问题，临床应用有所受限。

1.3.3 彩色多普勒超声（CDFI）

随着超声技术的快速发展，血管探头的灵敏度大幅提高，近年来已广泛应用于体表外周动脉粥样硬化的检测及动态观察。不仅能准确反映血管壁的病理变化、清晰地提供管腔狭窄程度，而且能监测血流情况，有助于早期发现动脉粥样硬化，极少出现漏诊现象；且检查结果与组织学改变具有良好的一致性，尤其适用于无症状人群的筛查与随访。且彩超检查方便、具有实时性；安全、无创，可反复操作；无需造影剂；价格相对经济实惠，易为患者接受，适合临床应用与推广，尤其适合不具备介入及CT检查条件的基层医疗单位。

2 冠状动脉病变与冠心病（CHD）

冠状动脉病变是冠状动脉粥样硬化性以及病患者最主要的病理变化和病理生理学基础，属于慢性病变，其病理损害的发生发展可长达数十年。冠状动脉根据解剖分为左冠状动脉主干、前降支、回旋支和右冠状动脉4支，粥样硬化可累及其中的单、双或3支，亦可4支同时受累。冠状动脉病变的严重程度可以分为无斑块、轻度斑块、中度斑块、严重斑块和再血管化5个等级。冠状动脉的病变程度可直接影响冠心病患者的病情分级、诊疗方案及预后等。

冠状动脉造影检查是冠心病诊断的金标准，冠状动脉粥样硬化病变判断标准：管腔直径狭窄程度＜50%为轻度；50%≤狭窄程度≤75%为中度；狭窄程度＞75%为重度。冠状动脉或其大分支的血管有1支或1支以上直径狭窄≥50%即诊断为冠心病。

3 颈动脉粥样硬化（CAS）

颈动脉粥样硬化是动脉硬化中最为常见也是最为重要的种类型，指双侧颈总动脉（CCA）、颈总动脉分叉部位（BIF）及颈内动脉颅外段（ICA）的管壁内中膜增厚、内膜下脂质沉积、斑块或溃疡形成，血管失去弹性以及管腔狭窄等。

3.1 检测方法

颈动脉位置表浅易选取，管腔较大，彩色多普勒超声检查可清晰显示血管内中膜层厚度、斑块有无、斑块数量和形态大小、管腔狭窄部位及严重程，同时能进行血流动力学测定，是目前首选的无创检测手段。

分别对颈总动脉、颈决动脉分叉处及颈内动脉颅外段进行连续扫描，血管壁纵向超声显像表现为被中间低回声带分隔的两条平行强回声亮线，两条亮线间的距离即为内中膜（IMT）；斑块定义为局限性回声结构突向管腔内，厚度测量是从表面的纤维帽至血管壁外膜的垂直距离，斑块内部回声具有多样性；沿血管走向行横切面扫查，测量管腔狭窄度。

3.2 诊断标准及分度

正常内中膜厚度（IMT）应＜1.0 mm，IMT≥1.1 mm为颈动脉内中膜增厚；IMT≥1.3 mm为斑块形成。斑块又可分为低回声软斑（提示富含脂质或出血）、等回声纤维性扁平斑块（富含胶质）、强回声钙化性硬斑块（伴声影）及不均质回声的混合型斑块。目前认为，低回声的软斑块具有较大的富脂质核心，易斑块内出血，较不稳定；而斑块内出血致表面纤维帽破裂或有溃疡形成则是斑块不稳定性的高度敏感标志。

血管壁内中膜增厚是早期动脉粥样硬化的指征，斑块形成是动脉粥样硬化的典型标志，而管腔狭窄则是动脉粥样硬化进展的一个晚期表现。颈动脉粥样硬化按超声表现分为轻、中、重三度，仅IMT增厚为轻度，中度表现为有斑块形成，无血流动力学紊乱，若有狭窄性斑块，血管壁增厚、回声增强，多普勒显示血流受阻则归为重度。

4 颈动脉粥样硬化与冠状动脉病变的组织学改变的关联性

大量研究表明，颈动脉粥样硬化程度与冠状动脉病变严重呈正相关。

临床对照检查显示，冠心病患者颈动脉内中膜增厚、斑块检出率和管腔狭窄率明显高于非冠心病者；且随着冠脉病变支数的增加，颈动脉IMT厚度逐渐增加，斑块检出率明显增高，斑块面积变大，性质渐以不稳定的软斑块及混合斑块为主，多发斑块所占比例明显上升，管腔狭窄程度也越来越高，差异均具有显著性意义。提示随着颈动脉IMT增厚、不稳定斑块检出率的增加、管腔狭窄度的升高，造影显示的冠状动脉病变程度加重、病变范围扩大、病变支数明显增加。其中，相对于颈动脉IMT增厚、预测冠状动脉事件更可靠的指标是颈动脉超声检测到易损斑块。

5 讨 论

现在的研究一致认为，冠心病的发生是在先天遗传因子和后天环境因素基础上，多种危险因素协同作用的结果。传统危险因素中性别、年龄和遗传为不可控性危险因素，其他危险因素大多可以修正甚至消除。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但由于该检查的有创性及费用较高等原因限制了其在临床的广泛开展。

颈动脉粥样硬化发病率与冠心病发病率密切相关，和冠状动脉粥样硬化有着相似的危险因素、相同的病理基础、一样的发病机制及病变进程。颈动脉作为外周动脉，其粥样硬化改变程度是反映包括冠状动脉在内的全身动脉粥样硬化进程的窗口。

研究表明，颈IMT增厚的严重程度与冠脉粥样硬化的严重程度呈正相关，颈动脉IMT的增加可为预测冠状动脉损害的独立指标；颈动脉粥样硬化斑块是预警冠心病的独立因子，在冠心病发生、发展中的预测作用强于其他传统危险因素。通过高频多普勒超声测量颈动脉IMT厚度、斑块稳定性及管腔狭窄度，可间接反映冠状动脉有无病变及病变的范围和严重程度，从而预测冠状动脉粥样硬化性心脏病的存在及发病程度。颈动脉超声具有无创、操作简便、准确率高的优点，非常适用于冠心病的常规筛查及流行病学研究。

早期重视并积极纠正危险因素，在无症状时早期诊断并给予干预将对冠心病的防治起到决定性的作用，能够有效减少不良心血管事件的发生。因此，建议对具有冠心病危险因互的高危人群定期进行颈动脉超声检查，及早发现血管病变，尤其对具有不稳定性斑块的高危患者，应及时制定合理有效的诊疗措施，包括指导调整生活方式、药物干预，必要时行手术治疗，并定期追踪随访。相信随着对冠心病研究的深入以及人民群众保健意识的不断提高，我国冠心病的发病率和病死率将大幅降低。