带袢钛板单骨道重建与骨槽带线锚钉双束重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的疗效比较

刘继军 武琪 段力军 王永贵 马远 武永刚

（巴彦淖尔市医院关节外科，内蒙古巴彦淖尔015000）

髌骨脱位主要发生在青少年患者，以女性多见[1]。内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament,MPFL）在防止髌骨横向错位中被视为是最重要的静态解剖结构[2,3]，并且在髌骨的内侧软组织平衡中承担约57%的张力[4]。因此，有很高比例的髌骨脱位患者损伤了髌股韧带。据研究，MPFL的断裂是髌骨脱位的主要病理诱因，MPFL张力减低可能导致髌骨脱位反复发生。保守治疗无法恢复MPFL的正常解剖结构。因此，MPFL重建已经成为治疗复发性髌骨脱位最有效的手段[5]。

在MPFL重建的手术技巧中，移植物固定的方式对恢复MPFL的解剖功能至关重要，对远期和近期的临床效果也多有不同。对于移植物的附着位点有很多的方法和技巧，其中包括髌骨隧道（patella bone tunnel,PBT）[6]和髌骨缝合锚钉技术[7]等。依据髌骨的骨道设计分为单骨道、双骨道和骨槽，固定的方式又可分为界面螺钉、带袢钛板[8]、带线锚钉等，但哪种组合最接近MPFL的生理解剖结构、符合正常的生物力学角度还有待商榷。

本文回顾性分析带袢钛板单骨道重建与骨槽带线锚钉双束重建MPFL两种固定方式对髌骨脱位的术后功能改善情况，为临床实践给予一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①既往至少2次出现髌骨脱位或髌骨错位感，平时不敢快跑及剧烈活动；②髌骨X线轴位片及膝关节CT检查示髌股沟角＞-2°，髌骨外移度＞1.5 cm[9]；③查体示髌骨恐惧试验（+），髌骨被动倾斜试验（+），内侧支持带结构松弛。排除标准：①Q角＞20°的女性患者和Q角＞15°的男性患者；②Insall-Salvati指数＞1.2的高位髌骨患者；③胫骨结节与股骨滑车中心的水平距离（TT-TG）＞20 mm；④严重的髌股关节软骨变性者；⑤严重滑车发育异常者；⑥Wiberg分型中IV和V型髌骨发育异常者；⑦合并膝关节其他韧带损伤者；⑧膝关节术后的患者；⑨骨骺未闭合者。

根据上述纳入与排除标准，共纳入2014年12月至2016年12月我院收治的复发性髌骨脱位患者69例，均为单膝。采用带袢钛板单骨道重建组33例为对照组，男7例，女26例，年龄15～30岁，平均（18.5±3.5）岁；采用骨槽带线锚钉双束重建组36例为试验组，男8例，女28例，年龄15～30岁，平均（17.9±4.3）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（表1，P＞0.05）。术前常规行膝关节正侧位X线片、双下肢全长位X线片及膝关节CT平扫，画出下肢力线图，计算髌骨倾斜角、髌骨外移率、Q角。

1.2 手术方法

手术均由同一主刀医师完成，所有患者均采用硬膜外麻醉，麻醉后行气压止血带打至280 mmHg左右，先行关节镜探查，取髌腱两侧入路，探查膝关节髌股关节对合情况、有无前后交叉韧带损伤，有严重韧带断裂者不予修复MPFL，然后于胫骨结节靠内侧1.5 cm处作一长约3 cm纵斜形切口显露半腱肌，并使用取腱器纵向取出半腱肌，去掉肌腱上多余的肌肉和脂肪组织，使用强生2号Ethibond不可吸收缝线编织缝合肌腱两端各大约2 cm，对折后测量直径不少于6 mm，长度不少于18 cm，否则再次取股薄肌腱（同样方法），并放置牵引线做备用。

1.2.1 骨槽带线锚钉双束重建组：①髌骨端固定方法：沿髌骨内缘近端2/3处行一长约3 cm纵行切口，依次切开皮下脂肪、筋膜至关节囊外，剥离骨膜下至髌骨，显露髌骨内侧中点和近端1/3部分，用咬骨钳咬出长1.5 cm、宽0.5 cm、深0.5 cm的骨槽，用2.0克氏针在髌骨近端1/3处和髌骨中点处各打大约5 mm深骨道，骨道距离大约1 cm，用2枚5.0 mm带双线缝合锚钉（TwinfixTi双线锚钉，美国施乐辉公司提供）依次打入2个骨道中，用2枚锚钉的花线分别固定肌腱的主体部分，注意协调锚钉之间肌腱的长度和张力，并尽量使肌腱完全纳入骨槽中，然后2枚锚钉的白线穿针后将锚钉之间肌腱再次打结固定，将肌腱再次压至髌骨骨槽上，最后将骨槽两边深筋膜紧密缝合。②股骨端固定方法：选定屈曲膝关节50°，股骨内收肌结节与股骨内侧髁最高点之中点稍后侧为股骨止点，在此点钻入2.0克氏针，选用合适的空心钻头沿导针方向钻取长约35 mm骨道，后用4.5 mm Endobutton钻完全钻穿股骨外侧皮质，用带眼导针沿骨道导入牵引线并刺破皮肤，在髌骨内侧及股骨内侧切口之间的皮下钝性分离出一个软组织通道，用牵引线将肌腱经通道牵引进入股骨隧道并拉紧肌腱，由助手屈曲膝关节在0°～90°范围内活动10次左右，注意髌骨轨迹和稳定性，观察髌骨在膝关节伸直0°至屈曲120°过程中与股骨滑车有无碰撞或阻挡，并调整肌腱张力，均不进行外侧支持带松解，避免造成医源性髌骨内脱位，在屈膝20°位股骨隧道内拧入与肌腱直径相等或略大于肌腱直径的可吸收界面螺钉（美国施乐辉公司产品提供）挤压固定（图1）。

表1 两组患者一般资料对比（ ±s）

表1 两组患者一般资料对比（ ±s）

项目对照组试验组t值P值例数（n）33 36--性别（男/女）7/26 8/28 0.122 0.685平均年龄（岁）18.5±3.5 17.9±4.3-0.356 0.563髌骨倾斜角（°）22.2±6.0 22.0±4.1-0.389 0.538外侧髌股角（°）2.0±3.4 2.0±3.6-0.582-0.631 Kujala评分（分）57.1±6.0 56.3±8.0-1.324 0.138 Lysholm评分（分）60.2±3.6 61.1±6.1-1.532 0.125

1.2.2 带袢钛板单骨道重建组：①髌骨端固定方法：沿髌骨内侧中点处切开约2 cm长，依次切开皮下脂肪、筋膜组织，显露髌骨内侧中点(髌骨的中点更接近髌股韧带的解剖起点且骨隧道更长)，用2.0克氏针穿过髌骨至外侧面，注意调整好角度，避免损伤髌骨关节面，然后用4.5 mm Endobutton钻完全钻穿髌骨，测量髌骨隧道总长度，总长度减去7 mm带袢的长度为实际骨腱隧道，后用合适的空心钻头沿克氏针方向钻取相应骨隧道，带眼导针穿过骨道导入牵引线，将肌腱穿入带袢钛板（美国施乐辉公司产品提供）并固定在中点位置，用牵引线将带袢钛板拉入髌骨隧道中，直至钛板反扣在髌骨隧道外侧缘（图2）。②股骨端固定方法与试验组相同。

1.3 术后处理

术后第2天即可开始行股四头肌功能及踝泵功能锻炼，行膝关节可调节支具外固定6周。术后2周内行髌骨推拿功能锻炼，可在0°～30°范围内活动练习，避免下地负重；术后4周内屈曲至90°，可部分负重；术后6周内屈曲至120°。术后6周开始进行全方位肌力及活动度练习，可拆除支具，但下地活动时应带护膝保护，术后3个月可恢复日常活动，术后6个月可参加正常体育运动。

1.4 随访计划及评价标准

术后12、24、36个月分别进行随访，记录并发症及转归、有无再次脱位、膝关节行走是否不适、有无打软腿现象，手法检查髌骨稳定性、膝关节活动有无受限、髌骨恐惧试验是否存在，复查膝关节正侧位X线片，进行关节功能评价应用Kujala主观评分、Lysholm评分问卷。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差，两组术前和术后的结果比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为有统计学差异，P＜0.01为有显著统计学差异。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间为12～36个月，平均（24.0±2.1）个月，切口均Ⅰ期愈合，活动无受限，查体示髌骨恐惧试验（-），患者均较满意，未发现感染及其他严重并发症，术前及术后髌股关节轴位X线片及CT检查（图3、4）均未发现有内固定物移位，测量患者术前及术后外侧髌股角、髌骨倾斜角，带袢钛板单骨道重建组和骨槽带线锚钉双束重建组的末次随访Kujala主观评分分别为（83.6±3.3）分和（87.2±2.9）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01），组间比较无明显统计学差异（P＞0.05）；末次随访Lysholm评分分别为（89.5±2.9）分和（90.0±8.9）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01），组间比较无明显统计学差异（P＞0.05），表2。

图1 骨槽带线锚钉双束重建组固定方法

图2 带袢钛板单骨道重建组固定方法

图3 骨槽带线锚钉双束重建组CT（A.术前；B.术后2年）

图4 带袢钛板单骨道重建组CT（A.术前；B.术后2年）

3 讨论

3.1 髌骨脱位的解剖基础

髌骨脱位严重影响青少年的健康和活动，典型症状主要表现为膝关节打软腿、行走容易摔倒，在剧烈活动中突然脱位造成膝关节剧痛、肿胀，其病理解剖因素主要包括MPFL松弛、外侧髌股韧带紧张、股骨滑车发育不良以及胫骨结节移位等，其中MPFL断裂是最主要的病理诱因，是维护髌骨横向稳定性最重要的静态结构，MPFL一旦断裂保守治疗无法治愈，再次脱位的概率较高，患者要想恢复正常的运动生活需要手术治疗，主要是修复MPFL，同时配以外侧支持带松解、胫骨结节移位以及股骨滑车重建。

3.2 重建MPFL的必要性及手术方式

MPFL位于髌骨内侧，起自髌骨筋膜外内侧中上2/3，是一个扇形结构，经过股内侧肌远侧深面的滑膜外脂肪层中，止于股骨内上髁与内收肌结节中点。Baldwin[10]研究发现MPFL髌骨侧的止点呈扇形止于髌骨中上1/3处。所有双束重建依据MPFL髌骨止点呈扇形的解剖特点作为理论基础，既往采用内侧支持带和关节囊一起缝合来稳定髌骨，但术后难以恢复膝关节正常的解剖结构，缝合过松的效果差、复发率高；缝合过紧致术后瘢痕挛缩可能出现内侧髌骨脱位。Ellera Gomes等[11]尝试采用MPFL重建，术后5年随访发现MPFL重建对于改善髌股关节疼痛及对正常髌骨轨迹的调整均有良好的疗效。Kodkani[12]报道MPFL重建术后5年随访的Kujala评分平均为97.6分。

近年来已经研究出多种MPFL的重建技术，其中包括贯通隧道固定术，Arendt[13]通过生物力学研究表明通过贯通隧道固定可以接近原始MPFL的固定强度，远期可形成骨腱愈合，而隧道固定方法又可分为单隧道固定和双隧道固定，双隧道固定强度相对更强，更接近MPFL的生理解剖特点，可相对而言所带来的创伤更大，髌骨骨折和钻孔失败在术中偶有发生[14,15]，有研究表明双骨道由于损伤髌骨血供而更容易引起术后的髌骨骨折[16]，同时单骨道重建比双骨道重建更容易做到韧带的等张等距[17]，本研究中通过带袢钛板固定肌腱来模拟单骨道重建MPFL是一个典型的代表。

随着解剖学研究的深入，MPFL被证实在髌骨的附着位点分为上斜束和中间束[18]，在股骨滑车中运动的髌骨受这两束肌腱共同约束，这种完整解剖结构在维持髌骨的稳定性中尤其重要，重建技术应向这种解剖结构靠近[19]，但完全掌握好这种生物力学的特点非常困难，后又衍生出双锚钉固定法来固定上斜束和中束，固定强度也可接近于骨隧道固定法。Schttle等[20]证明锚钉固定的极限负荷和骨隧道固定的极限负荷无明显统计学差异，但单纯的锚钉缝合法无法在远期形成骨腱愈合，在膝关节运动中容易受到微动力的影响，远期效果欠佳，为避免这种情况出现，有研究通过缝合锚钉将移植物固定到骨槽中，然后将髌骨周围的深筋膜一起缝合到骨槽中[21]，在腱—骨愈合面提供了均衡的压力，更有利于骨腱的愈合，也减少了移植物早期的微运动，更接近于MPFL原始的解剖结构。

表2 两组术前及末次随访结果比较（ x±s）

综上，带袢钛板单骨道手术方式设计较为新颖，固定方式更为牢固，内固定物不易松动，固定牢固确切，但手术难度较高，骨隧道的长度不易把握，对髌骨损伤较大，甚至损伤髌骨软骨，对术者技术要求较高；而骨槽带线锚钉双束固定方法较简单，对髌骨损伤小，手术时间短，但术后早期内固定物易移位，短期骨腱结构不牢固。本研究结果认为带袢钛板单骨道与骨槽带线锚钉双束重建内侧髌股韧带在治疗复发性髌骨脱位中均可取得较为满意的效果，两种方法在短期内（2年内）无明显差异，均为目前重建内侧髌股韧带比较认可的技术手段，并认为骨槽带线锚钉双束重建技术更接近MPFL的解剖结构，理论上更有优势，短期随访内并无有力证据表明其优势，尚需长期的、大样本随访进行验证。