前列地尔对高危患者冠脉介入术后对比剂肾病的影响

吴君 邓根群

[摘要]目的 探討前列地尔对高危患者冠状动脉介入治疗（PCI）术后对比剂肾病（CIN）的影响。方法 选取2015年1月～2017年1月我院心内科收治的的287例拟行PCI的高危冠心病患者作为研究对象，根据干预方法不同分为对照组（98例，采用常规水化疗法），实验组（96例，采用前列地尔），联合组（93例，采用常规水化与前列地尔联合应用）。于冠脉造影前及术后24、48、72 h分别测定血尿素氮、血清肌酐、肾小球滤过率，并观察住院死亡率。结果 术后48 h及72 h联合组的血清肌酐水平低于对照组和实验组，联合组肾小球滤过率高于对照组和实验组，差异均有统计学意义（P<0.05）；联合组的CIN发生率（4.3%）低于实验组（8.3%）与对照组（7.1%），差异有统计学意义（P<0.05）。三组的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在冠心病行冠脉造影术的患者，应用前列地尔可改善肾脏功能，降低对比剂肾病的发生率。

[关键词]前列地尔；冠状动脉介入治疗；对比剂肾病

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（a）-0047-04

Influence of Alprostadil to patients at high risk of contrast induced nephropathy after coronary intervention

WU Jun1 DENG Gen-qun2

1. Clinical Skill Center， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian 116033， China； 2. Department of the Fourth Cardiology， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To explore the influence of Alprostadil to patients at high risk of contrast induced nephropathy after coronary intervention. Methods A total of 287 patients treated in the department of cardiology in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the subjects. According to different interventions， the patients in the control group （98 cases） only accepted routine hydration treatment. The patients in the experimental group （96 cases） only accepted intravenous infusion of Alpmstadil. The patients in the combined group accepted both intravenous infusion of Alpmstadil and the hydration treatment. The blood urea nitrogen， serum creatinine and glomerular filtration rate were detected before and after coronary angiography at 24， 48， 72 h in all patients. And the rate of mortality was observed. Results Postoperative at 48 h and 72 h， the level of serum creatinine in combined group was statistically significant lower than that in the control group and the experimental group， glomerular filtration rate was higher than that in the control group and the experimental group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The occurrence rate of CIN in the combined group （4.3%） was lower than that in experimental group （8.3%） and control group （7.1%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the time of hospitalization among the three groups （P>0.05）. Conclusion Prophylactic administration of alprostadil may improve renal function after coronary intervention. and reduce the incidence of contrast-induced nephropathy.

[Key words] Alprostadil； Percutaneous coronary intervention； Contrast-induced nephropathy

当今时代，随着心血管介入诊疗技术广泛普及，对比剂的应用愈发广泛，对比剂肾病（CIN）的发生率也相应增加，已成为医院获得性急性肾损伤的第3位原因[1]。水化疗法是目前公认的保护肾功能最为简单的方法，但在高危患者，此方法并不能完全避免CIN的发生，Solomon[2]的研究显示有11%的慢性肾功能不全患者在补液后仍发生了CIN，而且临床上行冠脉介入术的老年患者大多合并心功能不全，限制了水化疗法的应用。前列地尔是一种外源性的前列腺素，可引起肾脏血管舒张、改善腎脏血流灌注，改善肾小球内高压和血液高凝状态，抑制血小板聚集和动脉粥样硬化，减少尿蛋白[3]。多项研究显示，前列地尔对防治急性肾损伤有一定作用，但单纯应用前列地尔是否优于或等于水化疗法尚不明确。本研究旨在探讨前列地尔对高危患者经皮冠脉介入治疗（PCI）术后对比剂肾病的影响，并比较其与常规水化的差异，从而进一步为心功能不全老年患者PCI术后对比剂肾病的预防和治疗开辟新的篇章。

1资料与方法

1.1一般资料

采用单中心随机病例对照研究，选取2015年1月～2017年1月我院心内科收治的287例拟行PCI的老年冠心病患者作为研究对象，根据干预方法不同分为对照组（98例）、实验组（96例）、联合组（93例）。对照组男64例，女34例；平均年龄（68.5±6.3）岁。实验组男60例，女36例；平均年龄（68.2±7.3）岁。联合组男61例，女32例；平均年龄（67.3±6.3）岁。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①患有冠状动脉疾病的年龄≥65岁的患者；②拟行择期PCI 术的患者；③慢性肾功能不全的患者，基线计算肾小球滤过率（eGFR）15～90 ml/（min·1.73 m2）（简化MDRD公式）。排除标准：①拒绝参与临床试验；②拒绝行PCI治疗；③围术期使用了肾毒性药物；④严重的肝、肾功能衰竭；⑤严重的传染性疾病；⑥NYHA心脏功能分级>Ⅲ级；⑦血流动力学不稳定（包括收缩压<90 mmHg）；⑧冠脉血管损伤程度低于行临床血管再通治疗的阈值；⑨冠状动脉解剖不适宜行PCI术；⑩对对比剂及前列地尔过敏。所有患者遵循自愿原则，并签署知情同意书，本研究经过我院医学伦理委员会批准通过。

1.2研究方法

对照组采用常规水化疗法，患者术前12 h至术后12 h以1ml/（kg·h）速度持续静脉滴注0.9%氯化钠溶液常规水化。实验组采用前列地尔，患者术前1 h采用前列地尔10 μg+100 ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，术后以10 μg+100 ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，每天2次至术后3 d。联合组采用常规水化+前列地尔联合应用，常规水化的基础上，术前1 h以前列地尔10 μg+100 ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，术后以10 μg+100 ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，每天2次至术后3 d。根据ACC/AHA指南对冠状动脉疾病患者采用二级预防用药，包括抗血小板药物及其他如血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂及他汀类药物。所有患者依据冠脉病变程度分别行冠状动脉造影、经皮冠状动脉血管成形术和（或）支架植入术。临床行血管再通治疗的标准为冠脉病变部位局部狭窄>70%。本研究应用的对比剂为碘克沙醇，是一种等渗非离子对比剂。采用经桡动脉途径直接PCI治疗。

1.3观察指标

术前经胸壁行心脏超声评估左室射血分数，术前及术后24、48、72 h分别测定血清肌酐（SCr）的水平及其他生化指标，其中针对第72 h Scr升高超过基线0.3 mg/dL的患者，第4～7天持续监测Scr及其他生化指标。CIN按目前最常用的定义标准：在应用对比剂进行冠脉介入诊疗后72 h内Scr升高≥0.5 mg/dl或较基线水平升高>25%[4]。肾小球滤过率计算值采用适合中国人的改良MDRD公式进行计算[5]，观察记录三组CIN的发生情况。主要不良事件包括死亡、肾脏替代治疗、非致死心肌梗死、靶血管血运重建、急性肺水肿、卒中、再住院、出血。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者介入术前后肾功能的比较

三组患者术前血尿素氮（BUN）、SCr和eGFR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后24 h，对照组与实验组患者的SCr水平及eGFR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；联合组eGFR高于对照组及实验组，BUN、SCr低于对照组及实验组但差异无统计学意义（P>0.05）；术后48 h及72 h，联合组SCr低于对照组和实验组，联合组eGFR高于对照组和实验组，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组及对照组术后48 h及72 h的SCr高于术前水平，而eGFR低于术前水平（P<0.05）；联合组术后48 h及72 h的SCr高于术前水平，而eGFR低于术前水平，但差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2三组CIN发生率及住院时间的比较

联合组的CIN发生率（4.3%）低于实验组（8.3%）及对照组（7.1%），差异有统计学意义（P<0.05）；对照组与实验组比较差异无统计学意义（P>0.05）；各组均无死亡及需要紧急血液透析病例，三组的住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

随着心血管介入治疗的广泛开展，含碘对比剂引起的CIN日益增多，其发病机制尚未完全阐明[5]。目前认为对比剂引起肾血管强烈收缩，使肾内血流重新分配，造成肾髓质缺血。可能是CIN的主要发病机制之一[5-6]，肾功能不全患者发生肾髓质的缺血，可导致不可逆的损害[7-8]。对比剂还可引起氧自由基的产生增加，氧自由基的细胞毒性可直接损伤肾小管，导致肾小管上皮细胞凋亡、坏死；对比剂还可导致外环境高渗，诱导肾小管上皮细胞凋亡[5]，此外，对比剂与肾小管Tamm-Horsfall蛋白形成管型，阻塞肾小管，可引起尿酸盐沉积，加重肾小管的阻塞[9-10]。

目前静脉水化疗法是CIN经典的预防措施[5，11]，可增加肾血流量，减轻肾髓质的缺血，增加尿量，防止肾小管堵塞，预防CIN引起的肾功能降低和形态学变化[12]。临床上能够增加CIN发生的因素包括慢性肾功能不全、糖尿病、血容量不足、多发性骨髓瘤、过量应用对比剂、高龄[5]。随年龄增长引起的机体生理机能的退化以及许多慢性疾病的发生，都增加了老年患者CIN的发生率。因此，高龄是增加CIN发生的重要危险因素[3]。水化疗法能有效地减少CIN的发生，但是对于合并心功能不全拟行冠脉介入术的老年患者，水化疗法的应用受到限制。有研究显示，前列地尔在防治急性肾损伤方面有一定的疗效。一项Meta分析显示与水化疗法相比，前列地尔可以显著减少CIN的发生、不良反应、保护PCI术后糖尿病患者的肾功能，但由于样本数量及研究质量的原因，前列地尔的作用有待进一步确认[13]。两种方法单独应用时疗效的差异也有待研究。本研究在直接PCI及常规药物治疗的基础上，研究比较水化疗法和前列地尔单独或联合应用对高危患者PCI术后对比剂肾病的影响，结果显示，CIN总发生率为6.6%，与叶云等[14]报道的心血管介入术后CIN发病率一般为3.3%～14.5%，大致相符。术后24 h，前列地尔组与水化组患者SCr水平及肾小球滤过率的差异无统计学意义（P>0.05）。术后24 h联合组eGFR下降值及BUN、SCr增加值较对照组及实验组小，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后48 h与72 h，联合组较水化组、前列地尔SCr水平及eGFR的差异有统计学意义（P<0.05）。提示前列地尔和水化疗法均可减少CIN的发生。Xu等[15]研究也显示在前列地尔联合水化疗法比单独水化能更有效地预防老年PCI 患者的CIN 的发生。前列地尔是一种外源性前列腺素，存在于多种哺乳动物的组织和体液中，可增加肾血流量和肾小球滤过率，改善肾小球内高压和血液高凝状态，抑制血小板聚集和动脉粥样硬化形成，从而减少尿蛋白。前列腺素具有强大的扩血管作用，且具有抑制血小板聚集、抑制血栓素形成、保护血管内皮、阻止血管收缩等作用。

综上所述，在冠心病常规择期PCI及药物治疗的基础上，单独应用前列地尔与常规水化疗法均可一定程度上防治CIN的发生，改善肾脏功能，两者无明显差异，而联合组前列地尔及水化效果更佳。

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（收稿日期：2018-05-30 本文编辑：闫 佩）