内镜下黏膜剥离术联合术后非药物护理的临床研究

2018-12-26潘培梅宋红梅唐淋锋林曦张孟丽杨代和

中国当代医药 2018年31期

潘培梅宋红梅唐淋锋林曦张孟丽杨代和

[摘要]目的探討内镜下黏膜剥离术（ESD）联合术后非药物护理（穴位按摩）的临床疗效。方法选取2017年1～12月在全身麻醉下行ESD手术的60例早期肠癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为联合组（n=30）和对照组（n=30）。两组术后均采用常规护理，联合组在此基础上加穴位按摩治疗（双侧足三里、天枢）。评估两组术后的腹胀程度、术后恢复排气时间、腹胀消失时间、护理质量评分、中医证候积分及总有效率。结果联合组术后0.5、1.0、2.0 h的肠鸣音次数均少于对照组（P<0.05）。联合组患者的肛门恢复排气时间、腹胀消失时间明显短于对照组（P<0.05）。两组治疗后的生活质量评分均高于治疗前（P<0.05），联合组治疗后的躯体功能、心理功能、物质生活评分均高于对照组（P<0.05）。联合组患者治疗后的社会功能评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。联合组治疗后的中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 ESD联合术后非药物护理（穴位按摩）可减轻患者术后腹胀程度，提早恢复肛门排气，提高护理生活质量并减轻中医症状，且安全有效，值得临床上推广。

[关键词]内镜下黏膜剥离术；非药物护理；穴位按摩；术后腹胀

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（a）-0011-04

Clinical study of endoscopic mucosal dissection combined with postoperative non-pharmaceutical care

PAN Pei-mei1 SONG Hong-mei1 TANG Ling-feng1 LIN Xi1 ZHANG Meng-li1 YANG Dai-he2▲

1. Operation Room， the Second People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Fuzhou 350003， China； 2. Department of Anesthesiology， the Second People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Fuzhou 350003， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of endoscopic mucosal dissection （ESD） combined with postoperative non-pharmaceutical care （acupoint massage）. Methods A total of 60 cases of early colon cancer patients with ESD under general anesthesia were selected from January to December 2017. They were divided into the combined group （n=30） and the control group （n=30） according to random number table method. Routine nursing was used after operation in the two groups. The combined group was treated with acupoint massage therapy on the basis of this method. Postoperative abdominal distention， postoperative exhaust time， abdominal distention， nursing quality score， traditional Chinese medicine （TCM） syndrome score and the total effective rate were evaluated in the two groups. Results The frequency of bowel sounds of the combined group at 0.5， 1.0， 2.0 h after operation was less than that of the control group （P<0.05）. The time of exhaust recovery and abdominal distension disappeared in the combined group was shorter than that in the control group （P<0.05）. The scores of quality of life after treatment in the two groups were higher than those before treatment （P<0.05）. The scores of physical function， psychological function and material life in the combined group were higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the score of social function between the two groups after treatment （P>0.05）. The TCM syndrome scores of the combined group after treatment were lower than those of the control group， with significant difference （P<0.05）. The total effective rate of the combined group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ESD combined with postoperative non-pharmaceutical care （acupoint massage） can reduce postoperative abdominal distension， early recover the anal exhaust， improve the quality of nursing life and reduce symptoms of TCM， and is safe and effective， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection； Non-pharmaceutical care； Acupoint massage； Postoperative abdominal distention

胃肠道肿瘤为中国最常见的恶性肿瘤，发病率高[1]。由于系统检测制度不够完善[2]，多数患者确诊时已是中晚期，因此该病的早发现、早诊断、早治疗显得至关重要。其治疗的主要方式仍是传统开腹手术，目前内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）相对于传统手术，具有创伤性小、住院周期短、恢复快等优点，被广泛应用于未见转移的胃肠道肿瘤[3]。但ESD切除范围较大、操作时间长，术后并发症（如术中出血、迟发性出血以及人工溃疡等）发生率更高，一定程度限制了其更加广泛的应用[4-5]。减少或避免ESD术后并发症的相关研究较多[4-11]，但尚无定论。研究显示，中医术后非药物护理（穴位按摩）可促使肠道通利、气血通畅，具有治疗和改善腹胀等作用，在预防及减少术后并发症方面效果显著。本研究对行ESD的早期肠癌患者术后进行非药物护理，观察其术后0、0.5、1.0、2.0 h的腹胀程度以及术后排气时间、腹胀消失时间、护理质量评分、中医证候积分、总有效率、临床疗效，评估非药物治疗的疗效，旨在为临床提供一种更加完善的治疗方案及理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1～12月福建中医药大学附属第二人民医院脾胃科收住的60例肠癌未转移患者，其中男31例，女29例。纳入标准：①经过活检和纤维结肠镜等常规临床检查，均确诊为肠癌未转移患者，诊断符合肠癌的诊断及分期标准，参考《临床肿瘤内科手册》[12]；②符合全麻下行ESD手术治疗标准；③美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级者；④自愿参加，签署知情同意书，全程配合疗程。排除有发热、疼痛、肿瘤伴转移等全身性疾病或凝血功能不全或1月内服用抗凝药物史或者合并重要脏器疾病（如心、肝、肾功能不全等）者。按随机数字表法将入选患者分为联合组和对照组。联合组中，男14例，女16例；年龄30～73岁，平均（41.1±11.3）岁。对照组中，男17例，女13例；年龄33～78岁，平均（43.9±10.7）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审批。

1.2方法

两组均在给予吸氧、心电监护、输液等院内常规护理下行ESD治疗，术中用亚甲蓝染色寻找病变部位，氩气刀标记后，行黏膜下注射，使病灶突起后行剥离病灶。在剥离完成后根据实际情况电凝止血，以上操作由专科医师完成。术中护理配合：密切观察患者生命征变化，及时发现出血点并用冰生理盐水冲洗创面，电凝创口而止血[13]。术后患者遵医嘱卧床休息，予制酸保胃、抗感染、止血、补液等基础治疗，监护生命体征，观察患者有无腹痛、呕血、黑便等情况，若出现异常及时报告医生。指导患者饮食，术后禁食2 d，术后第3天指导改流质饮食，后过渡至半流食、需避免坚硬粗糙的食物。联合组在此基础上增加非药物护理（穴位按摩）。穴位按摩取穴：双侧足三里穴、双侧天枢穴。定位：双膝屈曲，犊鼻穴下3寸，胫骨前缘旁开1横指为足三里穴；脐水平线旁开2寸为天枢穴，左右各一。操作：笔者予拇指采用点、按、揉、压手法于相应穴位进行力度适中、柔和的按摩，以患者感到局部酸、麻、重、胀（得气）为度，每个穴位各操作10 min，均操作1次。

1.3观察指标及评价标准

观察两组术后2 h的腹胀程度以及术后恢复排气、腹胀消失时间[14-16]，记录护理前、后生活质量评分、中医证候积分、总有效率。其中腹胀程度判断以肠鸣音次数衡量腹胀程度，观察术前、手术结束时（ESD术后0、0.5、1.0、2.0 h的每分钟肠鸣音次数。护理生活质量评分根据GQOL-74量表测评，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活4个维度，每个维度评分为0～100分，评估结果分数越高表示生活质量越好[17]。中医临床疗效评定标准根据《中医病症诊断疗效标准》[18]制定，中医有效率根据公式（干预前-干预后）总积分/干预前总积分×100%。临床痊愈：症状体征积分减少≥95%；显效：70%≤症状体征积分减少<95%；有效：30%≤症状体征积分减少<70%；无效：症状体征积分减少<30%。總有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用非参数秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者肠鸣音次数的比较

两组患者术前的肠鸣音次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者术后0.5 h的肠鸣音次数少于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者术后1.0、2.0 h的肠鸣音次数与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。联合组患者术后0.5 h的肠鸣音次数与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后0 h的肠鸣音比较，差异无统计学意义（P>0.05）。联合组患者术后0.5、1.0、2.0 h的肠鸣音次数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。2.2两组患者恢复排气时间结果比较

联合组的排气时间以及腹胀完全消失时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗前后GQOL-74量表评分的比较

两组治疗前的躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活评分高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组治疗后的躯体功能、心理功能、物质生活评分均高于对照组（P<0.05），差异有统计学意义（P<0.05）。联合组患者治疗后的社会功能评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4两组患者中医证候积分的比较

两组治疗前的中医症候积分比较，差异无统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后的中医症候积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组治疗后的中医症候积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

2.5两组临床疗效的比较

联合组的总有效率为93.33%，高于对照组的63.33%，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

3讨论

ESD因其微創成为治疗胃肠黏膜早期肿瘤的有效手段，如早期胃癌、结肠癌和息肉或巨大、难以用常规方法进行切除的息肉，但ESD操作时间长、技术难度高、并发症发生率高，要求内镜操作技术熟练、更要求多学科协助（麻醉科、病理科、护理人员等），其中良好的护理是ESD顺利开展的重要保证[13]。护理人员做好术前宣教、准备工作，术中熟练配合医师严密观察术中病情变化完成手术，术后密切观察生命体征及病情变化，观察有无并发症的发生，做好饮食宣教、心理护理，积极做好出院指导，再结合中医非药物护理（穴位按摩）是保证患者围术期成功、促进患者康复的必要条件。

现代手术创伤属于中医学“三因学说”之不内外因，金刃伤及脉络，导致气机不利、气血留滞，气机不通则见腹胀，脉络受损，气血亏耗，导致中气亏虚，脾失健运，精微失布，所以病机为气机不利、气血留滞、中气亏虚、脾失健运。

足三里是足阳明经合穴、胃下合穴，根据“合治内腑”的理论，用于治疗胃肠道疾病，《灵枢》“邪在脾胃，则病在肌肉……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛……皆调于足三里”。天枢穴为大肠之募穴，归属足阳明胃经。《中国针灸大词典》“天枢主治绕脐腹痛……腹胀，肠鸣。”天枢主疏调肠腑、理气，与足三里合用，共凑行气止痛活血之效。因此，通过穴位按摩以行气活血，疏经活络，通畅气机，调节脏腑气血，可以达到阴平阳秘，促进胃肠功能恢复，消除术后腹胀、矢气迟至等诸多胃肠疾病。

有研究显示，穴位按摩可促使肠道自主神经功能迅速活跃，加快肠道血液循环，新陈代谢明显，能够促进消化腺分泌，增强肠蠕动功能和直肠张力，使肠道传送有力，肠道蠕动节律增强，可以清除肠内积滞，最终达到肠道通利、气血通畅、治疗和改善腹胀的目的。有研究显示，按摩治疗组治疗术后胃肠功能紊乱有着良好的疗效[11]。蒋俊梅[19]的研究结果显示，术后按摩与未按摩组患者术后肛门排气时间，腹胀发生率均有显著性差异。白家英等[20-23]的研究均提示术后按摩腹胀发生率低，肠蠕动恢复及肛门排气较对照组明显提前。

本研究结果显示，联合组患者术后0.5、1.0、2.0 h的肠鸣音次数均少于对照组，结合其腹胀消失时间以及肛门恢复排气时间均短于对照组，提示穴位按摩可能是通过适当增强肠蠕动恢复肠道正常节律运动而非过度刺激肠道蠕动。两组术后的护理生活评分均提高，联合组主要通过躯体功能、心理功能、物质生活3个方面提高其术后生活质量；联合组的总有效率高于对照组，同时，联合组患者治疗后的中医症候评分明显低于对照组，提示ESD术后联合中医非药物护理对ESD手术患者快速恢复肠道功能、减少临床不适感有积极意义。

本研究结果还显示，通过对肠道早癌行ESD术后患者展开研究发现按摩足三里穴、天枢穴可以适当促进肠道正常蠕动恢复肛门排气时间，快速使腹胀消失，从而减少术后并发症发生的可能，其可能通过改善腹胀情况进而改善躯体功能、心理功能以及物质生活评分。穴位按摩操作简单，护士易掌握，见效快，患者经济投入小，易被患者接受，可使患者早日康复，缩短总体住院时间。但本研究未对穴位按摩的机制进行进一步的探讨及研究。

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