急性缺血性卒中患者脑白质疏松程度与溶栓后出血转化及症状改善的关系

谢孟桥　黄惠英　熊毅　万俊刚　胡佳

【摘 要】目的：探讨不同程度的脑白质疏松患者在急性脑卒中后接受静脉溶栓治疗短期内的症状改善情况及出血转化情况。方法：回顾性分析80例在时间窗内行静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，根据其头颅MRI检查结果根据其有无白质疏松及疏松程度分为无白质疏松组、轻中度脑白质疏松组、重度脑白质疏松组，比较各组间溶栓后出血转化率及溶栓后第七天的NIHSS评分、mRS评分下降值有无区别。结果：轻中度LA组与无LA组的出血转化率无显著差异（p>0.05），重度LA组出血转化率高于无LA组及轻中度LA组，且有差异有统计学意义（P=0.021），溶栓后7日NIHSS评分下降值无显著差异（P>0.05），但重度LA组的mRS评分下降值较无LA组患者低，且差异具有统计学意义（P=0.041）。结论：重度脑白质疏松增加急性缺血性卒中患者静脉溶栓后出血转化，并影响症状改善

【关键词】脑白质疏松；急性缺血性卒中； 静脉溶栓；出血转化

The Improvement of symptoms and hemorrhagic transformation in patients with different levels of leukoaraiosis（LA） treated with intravenous thrombolysis after acute stroke

Xie Mengqiao， Huang Huiying， Xiong Yi， Wan Jungang， Hu Jia

（Department of Neurology， The Peoples Hospital of Leshan， Leshan 614000）

Abstract Objective： To investigate the short-term improvement of symptoms and hemorrhagic transformation in patients with different levels of leukoaraiosis（LA） treated with intravenous thrombolysis after acute stroke. Methods： A retrospective analysis of 80 patients with acute ischemic stroke treated by intravenous thrombolysis in the time window was performed according to the results of MRI. The results were then divided into non-LA group， mild to moderate LA group and severe LA group. The bleeding conversion rate after thrombolysis and the decrease of NIHSS score and mRS score on the seventh day after thrombolysis were compared among each group. Results： There was no significant difference in the hemorrhagic transformation rate between the mild and moderate LA group and the no LA group （p>0.05）. The hemorrhagic transformation rate in the severe LA group was higher than that in the non-LA group and the mild to moderate LA group， and the difference was statistically significant （P =0.021）， there was no significant difference in the decrease of NIHSS score on the 7th day after thrombolysis （P>0.05）， but the decrease of mRS score in the severe LA group was lower than that in the non-LA group， and the difference was statistically significant （P=0.041）. Conclusion： Severe LA increases hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and impacts symptom improvement.

keywords： leukoaraiosis； acute ischemic stroke； intravenous thrombolysis； hemorrhagic transformation.

【中圖分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）10-03--01

脑白质疏松（ leukoaraiosis，LA） 是基于CT及核磁共振图像的影像学术语，其本质是脑小血管病变。其在影像学上主要表现为大脑皮质下脑白质区域、半卵圆中心、侧脑室周围和（ 或） 深部脑白质的斑点状或斑片状改变。已有较多的研究[1-6]表明LA 与脑血管疾病的关系密切，且LA的存在可能增加脑梗死患者静脉溶栓后的颅内出血风险。本文旨在探讨不同程度的脑白质疏松患者在急性脑卒中后接受静脉溶栓治疗短期内的症状改善情况及出血转化情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取乐山市人民医院2016年6月1日至2018年7月31日收治的接受rt-PA静脉溶栓治疗的脑梗死患者作为研究对象。纳入标准：1.经临床病史、体征及头颅CT和/或MRI检查综合判断，确诊为急性脑梗死的患者；2.经临床评估后符合静脉溶栓指征，且无溶栓绝对禁忌，患者及家属知情同意并签署了相关知情同意书；3.在发病4.5小时内进行了静脉溶栓治疗；4.溶栓剂量为0.9mg/kg；5.住院期间完成了头颅MRI检查；6.住院时间在7天以上。排除标准：1.脑部影像学检查提示脑出血或其他病变；2.合并血管畸形、血管炎、血凝障碍性疾病、结缔组织病、肿瘤及严重心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全； 3.既往有脑出血病史； 4.近三个月内有脑梗死、心肌梗死史。

1.2 方法

1.2.1 收集所有入组患者的基本信息及病史情况，包括性别、年龄、既往病史、吸烟史、开始溶栓距离发病时间、溶栓前NIHSS评分及mRS评分、溶栓后是否有颅内出血转化、溶栓后第7天的NIHSS评分及mRS评分。

1.2.2 由2名影像科医师采用Fazekas量表[7]对所有患者的CT影像资料进行评分，取其平均值作为该患者最后评分。评分方法：将脑室旁和深部白质病变分开评分。两部分的分数相加计算总分。脑室旁高信号评分：0分-无病变；1分-帽状或铅笔样薄层病变；2分-病变呈光滑的晕圈；3分-不规则的脑室旁旁高信号，延伸到深部白质。深部白质信号：0分-无病变；1分-点状病变；2分-病变开始融合；3分病变大面积融合。根据Fazekas评分将所有患者分为3组：0分-无LA组，1～4分-轻中度LA组，5～6分-重度LA组。

1.2.3 比较不同组别间的溶栓后出血转化率及溶栓后第七天的NIHSS评分、mRS评分下降值有无区别。

1.2.4 统计学方法 本研究采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料用率（%）来表示，计量资料以均数±标准差或中位数（四分位区间）表示。均数或中位数的比较使用方差分析。非参数资料采用秩和检验。P<0.05为具有统计学意义。

2 結果

2.1 一般情况分析 共有80名患者纳入该回顾性分析，其中男41例，女39例，年龄48～83岁，平均（68.92±12.82）岁。通过影像学评分，轻中度LA组共有患者28例，重度组15例，无LA组37例。三组患者在性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、房颤病史、吸烟史及溶栓前NIHSS评分、溶栓前mRS评分、溶栓距发病时间等一般资料上无显著差异。（P>0.05）见表1

2.2 不同程度LA患者溶栓后出血转化的分析 不同组别的患者静脉溶栓后出血转化率的比较如表2所示。轻中度LA组与无LA组的出血转化率无显著差异（p>0.05），重度LA组出血转化率高于无LA组及轻中度LA组，且有差异有统计学意义（P=0.021）

2.3 不同程度LA患者溶栓后短期内的症状改善的分析 不同组别的患者静脉溶栓后7天的NIHSS评分与mRS评分下降值情况如表3所示。三组患者的NIHSS评分下降值无显著差异（P>0.05），但重度LA组的mRS评分下降值较无LA组患者低，且差异具有统计学意义（P=0.041）.

3 讨论

急性缺血性卒中患者在时间窗内行静脉溶栓的有效性早已被证实，然而，溶栓后的出血转化是该治疗最严重的并发症，因此，早期评估患者静脉溶栓的出血风险尤其关键。已有研究[8-9]明，增加溶栓出血转化风险的因素包括年龄、CT早期缺血改变、高血压、糖尿病、梗死体积、以及弥漫性脑小血管病等。脑白质疏松是脑小血管病的一种，为一个影像学概念，由加拿大神经病学家Hachinski在1987年提出。其在头颅CT上主要表现为分布于脑室周围及半卵圆中心的斑片样或弥漫性低密度灶。磁共振图像上则表现为上述区域在T2WI及FLAIR序列上的白质高信号。

为进一步探究脑白质疏松与溶栓后出血转化和短期内症状改善的关系，本研究将所有溶栓患者分为无LA组，轻中度LA组及重度LA组进行统计分析。结果显示静脉溶栓后，重度LA组的出血转化率高于无LA组及轻中度LA组，而治疗后第7天的mRS评分下降值低于后两者。该结果提示，重度脑白质疏松与溶栓后出血转化率增加及不良预后有一定相关性。既往研究[10已表明，脑白质疏松的患者往往存在弥漫性的血管内皮损伤和血脑屏障破坏。而溶栓后的出血转化又与血管壁完整性破坏有关。急性卒中发生后，这些原本已有内皮损伤的小血管，因受到急性缺血的影响，血管壁进一步遭到破坏，血脑屏障和细胞外基质通透性增加，因而更易发生出血转化。除了增加出血风险外，本研究还证实脑白质疏松对于溶栓后症状改善也有一定影响。相对于基线时侧支循环较差的患者，侧支循环较好的患者，在接受静脉溶栓后临床预后更好。而脑白质疏松发生的机制可能与白质区域的侧枝循环缺乏及小血管结构变化导致的功能障碍有关[11]，Turk等[12]发现LA患者脑血流存在弥漫性低灌注现象。因此，当出现急性缺血性卒中的时候，有脑白质疏松的患者相对无白质疏松的患者而言，更难以建立良好的侧支循环，从而影响患者的预后。

综上所述，脑白质疏松可能增加患者溶栓后出血转化率及不利于短期的症状改善。但是综合来看，脑白质疏松患者仍可能从静脉溶栓中获益，尤其是轻中度的白质疏松患者，故不应因存在白质疏松而放弃静脉溶栓的机会，目前的临床指南也未将脑白质疏松列入溶栓禁忌中。对于重度白质疏松患者，则需在更加谨慎评估患者的适应症和禁忌症后，选择溶栓治疗。

4 结论

重度脑白质疏松增加急性缺血性卒中患者静脉溶栓后出血转化，并影响症状改善。

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